古治中 伏勝雪 鄒而標(biāo)

（惠州華康醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，廣東惠州516000）

腘窩囊腫通常由無菌滑囊炎癥膨脹引起，是腘窩內(nèi)滑液囊腫的總稱，該病在臨床較為常見，發(fā)生后以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙等癥狀為主要表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前針對腘窩囊腫的治療以手術(shù)為主，通過手術(shù)能夠有效重建滑囊和關(guān)節(jié)腔之間的雙向流通，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善，不過傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢等缺點[1]。近年來微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用使腘窩囊腫的治療取得較大進(jìn)展，為進(jìn)一步分析關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用價值，本研究將之與傳統(tǒng)手術(shù)治療腘窩囊腫進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017 年1 月至2019 年1 月本院收治的腘窩囊腫患者72 例進(jìn)行觀察，以抽簽法隨機(jī)均分為兩組，對照組和觀察組各36 例。對照組男性19 例，女性17 例，年齡24～69 歲，平均（49.38±7.94）歲；左膝病變20 例，右膝病變16 例；Rauschning-Lindgren 分級II 級14 例，III 級22 例。觀察組男性21 例，女性15 例，年齡22～70 歲，平均（50.06±8.43）歲；左膝病變18 例，右膝病變18 例；Rauschning-Lindgren 分級II 級15 例，III 級21 例。兩組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法：對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療：患者俯臥位下常規(guī)消毒鋪巾，于腘窩處作S 形切口，將皮膚、皮下組織及深筋膜逐層切開，使囊腫充分顯露，然后將囊腫壁、周圍組織鈍性分離，對囊腫蒂部進(jìn)行探查，取血管鉗鉗夾蒂部并使用電刀將囊腫完整切除，再縫合殘端，結(jié)扎，將交通孔封閉，最后進(jìn)行徹底沖洗、止血，將術(shù)口縫合，以彈性繃帶加壓包扎。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療：患者平臥位下常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)建立內(nèi)、外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)置入，對膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查。通過前外側(cè)入路經(jīng)過股骨髁間窩，從內(nèi)側(cè)半月板后角、股骨內(nèi)側(cè)髁和后交叉韌帶之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，在光源定位下建立后內(nèi)側(cè)觀察入路。然后通過后內(nèi)側(cè)觀察入路將刨刀置入，對關(guān)節(jié)囊皺襞進(jìn)行清理，使腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間空隙充分顯露。經(jīng)后側(cè)入路于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室置入交通棒，通過交通孔進(jìn)入腘窩囊腫內(nèi)，再將鏡頭置入，直視下建立后側(cè)操作入路，通過該入路徹底刨除腘窩囊腫的囊壁。最后將等離子消融刀頭置入，電凝止血出血點，對關(guān)節(jié)腔徹底沖洗、清理后將術(shù)口縫合，以彈性繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)：①于術(shù)后3d 采用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組患者前列腺素（PGI2）、糖皮質(zhì)激素（Cor）、神經(jīng)肽Y（NPY）及P 物質(zhì)（SP）等血清創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測觀察；②分別在術(shù)前、術(shù)后7d 采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評價量表評價兩組患者膝關(guān)節(jié)功能變化，該量表包括穩(wěn)定度、閉鎖感、疼痛等五個維度，滿分100 分，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好；③觀察評估兩組手術(shù)治療效果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療效采用Rauschning-Lindgren 分級進(jìn)行判定：靜息狀態(tài)下有疼痛、腫脹癥狀或關(guān)節(jié)活動受限≥20°為III 級；正?；顒雍笥刑弁?、腫脹癥狀且關(guān)節(jié)活動受限＜20°為II 級；存在輕度腫脹癥狀，劇烈活動之后腘窩有緊束感，伴輕度活動受限，為I 級；無疼痛、腫脹或活動受限為0級。分級0～I(xiàn) 級判定為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS19.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，以（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)：觀察組術(shù)后3dPGI2、Cor、NPY 及SP 指標(biāo)水平均顯著低于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組術(shù)后3d 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比 （±s）

表1 兩組術(shù)后3d 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比 （±s）

組別 n PGI2（pg/L） Cor（mmol/L） NPY（pg/L） SP（μg/mL）觀察組36 151.46±18.73 138.52±14.97 153.79±16.82 7.26±0.94對照組36 209.85±26.49 195.63±22.84 221.47±25.38 10.98±1.59 t 值 - 10.799 12.548 13.337 12.084 P 值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分：術(shù)前兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后7d觀察組評分較對照組明顯更高（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分對比 （±s）

表2 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分對比 （±s）

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后7d觀察組 36 57.63±9.85 89.24±3.46a對照組 36 58.92±10.17 80.17±4.29a t 值 - 0.547 9.874 P 值 - 0.586 0.000

2.3 兩組治療的整體效果：觀察組治療有效率為97.22%，與對照組77.78%的有效率相比明顯更高（χ2值=6.222，P 值=0.013），詳見表3。

表3 兩組治療效果對比

3 討論

腘窩囊腫主要由半膜肌-腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑囊膨脹形成，是常見膝關(guān)節(jié)良性疾患。手術(shù)作為腘窩囊腫的重要手段，目前認(rèn)為傳統(tǒng)開放手術(shù)雖有較好的效果，但需要在腘窩處做S 形切口，切口、創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，而且容易造成腘窩局部血管、神經(jīng)損傷，尤其是腓總神經(jīng)，對患者術(shù)后恢復(fù)不利，術(shù)后還可出現(xiàn)瘢痕粘連情況，影響患者關(guān)節(jié)屈伸功能[2]。

微創(chuàng)技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使手術(shù)患者術(shù)后快速恢復(fù)得以實現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前已在肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等骨科疾病中取得了較好的效果，其中在膝關(guān)節(jié)疾病治療中應(yīng)用最為廣泛[3]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療腘窩囊腫時，對周圍組織具有放大作用，由于出血少，加之術(shù)中可進(jìn)行持續(xù)液體灌注，有利于組織辨認(rèn)，防止意外損傷；術(shù)中可旋轉(zhuǎn)鏡頭能對囊內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行多角度觀察，將囊壁準(zhǔn)確切除，進(jìn)一步降低對正常解剖結(jié)構(gòu)造成的損傷，利于術(shù)后快速恢復(fù)。而且可通過關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查，有效處理半月板、軟骨、滑膜等病變組織和囊腫內(nèi)口，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。腘窩囊腫的手術(shù)關(guān)鍵點在于對后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上腘窩囊腫開口形成活瓣結(jié)構(gòu)的位置進(jìn)行準(zhǔn)確辨識，從而徹底切除，關(guān)節(jié)鏡在這方面有明顯優(yōu)勢，且部分患者腘窩囊腫內(nèi)壁存在纖維分隔會對關(guān)節(jié)液在囊腫與關(guān)節(jié)腔之間流動造成阻礙，起到類似于單向活瓣結(jié)構(gòu)的作用，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠打通交通活瓣，同時能夠避免傳統(tǒng)手術(shù)容易損傷腓總神經(jīng)的弊端，有效切除囊腫。本研究比較傳統(tǒng)手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后7dLysholm 膝關(guān)節(jié)評分、治療有效率均較對照組明顯更高。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分是評估膝關(guān)節(jié)功能的可靠指標(biāo)，Rauschning-Lindgren 分級是腘窩囊腫的常用分級標(biāo)準(zhǔn)，由此可見關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療腘窩囊腫能夠有效提高治療效果，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能改善[4]。

本研究還比較了傳統(tǒng)手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對腘窩囊腫患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有助于進(jìn)一步降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一個重要表現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)過度激活會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)激活、凝血系統(tǒng)破壞、消耗狀態(tài)加劇等情況，嚴(yán)重還可引起器官缺血缺氧性損害、心律失常等后果，對患者術(shù)后恢復(fù)十分不利，由此可見關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還可通過減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)來促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有多種入路，本研究主要采用雙后側(cè)入路，主要原因在于常規(guī)前方入路需要通過狹窄的髁間窩進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室，有視野盲區(qū)存在，難以將囊壁與囊底完整顯現(xiàn)，且操作空間受到限制，會使神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險增加，而后側(cè)入路可直接進(jìn)入腘窩囊腫內(nèi)，將囊腫壁徹底切除，還可切除囊腫內(nèi)口處的活瓣，從而使腘窩囊腫療效提高。

綜上所述，臨床治療腘窩囊腫采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)更有優(yōu)勢，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠進(jìn)一步減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善，提高治療效果，值得推廣。