王亞飛 趙星星 李 杰

（河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院眼科，河南濮陽(yáng)457001）

新生血管性青光眼屬于難治性青光眼，有研究顯示其致盲率高達(dá)92.4%[1]，有研究表明新生血管的形成與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子存在直接關(guān)聯(lián)[2]，因此有學(xué)者認(rèn)為患眼玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物能產(chǎn)生更好的清除新生血管效果[3]。雷珠單抗為抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物，復(fù)合式小梁切除術(shù)可建立新的房水通道，本文旨在探討玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗與復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017 年1 月至2020 年2 月本院診斷為晚期新生血管性青光眼患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行整合分析，以治療方式差異分為觀察組（38 例，40 眼）和對(duì)照組（29 例，30 眼）。觀察組中男性21 例（23 眼），女性17 例（17 眼）；年齡18～68 歲，平均（50.09±4.02）歲；病因分型中，眼外傷2 例、糖尿病視網(wǎng)膜病變20 例、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎8 例、視網(wǎng)膜靜脈阻塞8 例。對(duì)照組中男性18例（18 眼），女性11 例（12 眼），年齡17～69（50.67±3.65）歲；其中眼外傷1 例、糖尿病視網(wǎng)膜病變16例、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎5 例、視網(wǎng)膜靜脈阻塞7 例。兩組基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，可用于研究。

1.2 方法：67 例患者（70 眼）均接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，微脈沖激光儀光斑直徑150～3000um，單次曝光時(shí)間0.3～0.5s，激光能量150～300mW，點(diǎn)數(shù)300～400 點(diǎn)。對(duì)照組29 例患者（30 眼）接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后7d 進(jìn)行透鞏膜睫狀體光凝術(shù)，半導(dǎo)體激光儀能量選擇2000W，眼壓超過(guò)40mmHg 的患者光凝40～50 點(diǎn)，眼壓小于40mmHg 者，光凝30～40點(diǎn)。觀察組38 例患者（40 眼）按要求先后進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗及復(fù)合式小梁切除術(shù)，無(wú)菌操作下行玻璃體注射，麻醉后抽取0.05mL 雷珠單抗，于患者顳下方后3.5～4.0mm 睫狀體平坦部以垂直角度進(jìn)針，確認(rèn)針頭在玻璃體腔后注射，退出注射器后稍按壓，并于局部涂紅霉素軟膏，術(shù)眼包扎4h后繼續(xù)抗炎治療；評(píng)估角膜水腫情況、眼壓變化情況及虹膜新生血管消退情況，分次進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，術(shù)后進(jìn)行復(fù)合式小梁切除術(shù)。所有患者均接受為期6 個(gè)月隨訪，并能遵醫(yī)用藥與健康用眼。

1.3 觀察指標(biāo)：應(yīng)用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量手術(shù)前、手術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)眼壓，并進(jìn)行對(duì)比；于術(shù)后2d、4d、7d 及1 個(gè)月分別記錄兩組患者常規(guī)裂隙燈檢查虹膜新生血管結(jié)果，并對(duì)比虹膜新生血管消退率；比較6 個(gè)月裂隙燈復(fù)查時(shí)虹膜新生血管復(fù)發(fā)率；統(tǒng)計(jì)并比較兩組治療中發(fā)生的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，治療前后眼壓變化采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；虹膜新生血管消退情況、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)治療前后眼壓的比較：兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后眼壓較治療前有明顯降低（P＜0.05）。兩組治療前及治療后1 周時(shí)眼壓基本相當(dāng)（P＞0.05）；觀察組治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月時(shí)復(fù)查眼壓均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后眼壓比較 （±s）

表1 兩組治療前后眼壓比較 （±s）

組別 眼數(shù) 治療前 治療后1 周 1 個(gè)月 3 個(gè)月 6 個(gè)月觀察組 40 65.53±6.21 13.26±2.13 14.56±3.82 15.26±3.13 16.11±3.45對(duì)照組 30 66.00±5.78 14.22±3.01 19.01±3.21 23.55±5.24 27.21±4.28 t 值 - 0.323 1.563 5.157 8.245 12.012 P 值 - 0.748 0.123 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組虹膜新生血管情況、復(fù)發(fā)情況比較：觀察組所有患者虹膜新生血管在術(shù)后7d 內(nèi)全部消失，對(duì)照組術(shù)后7d 內(nèi)仍有4 例患者虹膜新生血管部分消失，于術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)消退，兩組虹膜新生血管消退情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組虹膜新生血管消退情況及復(fù)發(fā)情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較：兩組均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥均以前房積血、淺前房為主，并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2值＝0.607，P 值=0.738），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)雖能一定程度上解決虹膜、前房角的新生血管，但一方面該手術(shù)有局限性，另一方面術(shù)后虹膜前粘連并未完全解決、高眼壓得不到完全緩解，需建立新的房水流通通道或減少房水生成，因此在全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后1 周，對(duì)照組進(jìn)行了透鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療，利用激光產(chǎn)生的熱凝固效應(yīng)破壞睫狀體上皮及組織上的毛細(xì)血管，減少房水分泌，進(jìn)而降低眼壓，緩解患者癥狀，對(duì)照組術(shù)后眼壓有了顯著降低，86.67%的虹膜新生血管在術(shù)后7d 內(nèi)完全消退，4 例未完全消退者在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)消退，表明全視網(wǎng)膜光凝術(shù)+透鞏膜睫狀體光凝術(shù)的可行性。但與觀察組相比，后者虹膜新生血管在術(shù)后7d 內(nèi)全部消退，消退率100.00%，且在術(shù)后1、3、6 個(gè)月眼壓均顯著低于對(duì)照組。新生血管的形成與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子有密切關(guān)系，因此近年來(lái)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的藥物逐漸應(yīng)用于臨床，有動(dòng)物研究證明[4]，玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物能快速的消退新生血管，藥物代謝后新生血管仍可復(fù)發(fā)，但為后期治療提供了窗口期，雷珠單抗是玻璃體腔內(nèi)注射法中的一種藥物，專用于眼科新生血管性疾病的治療，對(duì)人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A 有靶向作用，能高效抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A 與其受體結(jié)合，阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及新生血管的形成，減少血管滲漏、減輕眼內(nèi)水腫，觀察組應(yīng)用雷珠單抗注射進(jìn)一步消除虹膜上的現(xiàn)有新生血管，阻止虹膜新生血管進(jìn)展為新生血管性青光眼，為后續(xù)治療創(chuàng)造更為有利的條件；晚期新生血管性青光眼患者的鞏膜損傷更為明顯，新生血管可分布于小梁網(wǎng)、房角等位置，阻礙了房水流通，復(fù)合式小梁切除術(shù)建立了新的房水引流通路，鞏膜板層對(duì)引流口進(jìn)行覆蓋，限制房水的流出量，維持穩(wěn)定的眼壓。

在并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)中，觀察組出現(xiàn)3 例淺前房，與復(fù)合式小梁切除術(shù)后早期濾過(guò)較強(qiáng)有關(guān)，在加壓包扎及應(yīng)用擴(kuò)瞳藥物后明顯好轉(zhuǎn)。2 例前房積血患者出現(xiàn)相對(duì)較高的眼壓，積血5d 后完全吸收，在積血吸收后眼壓下降。

綜上所述，對(duì)于晚期新生血管性青光眼患者采用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗并聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療可有效消除新生血管、降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，達(dá)到降低眼壓的目的，對(duì)眼壓的持續(xù)控制有積極作用，可用于臨床推廣。