付文輝 任逢交 張 釗

（盧氏縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南三門(mén)峽472000）

重癥心力衰竭為多種心臟疾病發(fā)展至終末階段重癥綜合征，因心肌組織受損，心輸出量及射血分?jǐn)?shù)減小導(dǎo)致全身器官血氧供應(yīng)不足，從而引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂與多器官功能障礙，存在休克、低氧血癥、重度感染風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前臨床上以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等綜合治療為重癥心衰主要治療手段，傳統(tǒng)血管擴(kuò)張劑、鈣拮抗劑、強(qiáng)心劑無(wú)法從根本上調(diào)控患者血流動(dòng)力學(xué)，且多伴隨不良反應(yīng)，致使重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者病死率居高不下[2]。機(jī)械通氣是指通過(guò)呼吸機(jī)控制患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)以助其度過(guò)呼吸功能衰竭期的一種通氣方式，近年來(lái)在多種急性、慢性呼吸衰竭治療中應(yīng)用廣泛[3]。左西孟旦為一類(lèi)鈣離子增敏劑，具有增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能的強(qiáng)力抗心衰作用[4]。本研究通過(guò)對(duì)52 例ICU 重癥心力衰竭患者實(shí)施左西孟旦聯(lián)合機(jī)械通氣治療，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018 年4 月至2019 年4 月入住我院的52 例ICU 重癥心力衰竭患者為受試對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各26 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者和家屬完全支持本試驗(yàn)；③紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)＞Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②合并嚴(yán)重肝腎等器官病變；③存在嚴(yán)重免疫系統(tǒng)缺陷；④對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。試驗(yàn)組男性15 例，女性11 例；年齡44～76歲，平均（58.65±5.43）歲；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)8 例。對(duì)照組男性16 例，女性10 例；年齡45～77 歲，平均（59.13±5.30）歲；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)19 例，Ⅳ級(jí)7 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：兩組患者均接受藥物強(qiáng)心、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械通氣治療，具體方法如下：采用飛利浦偉康BIPAP A30 呼吸機(jī)，設(shè)定SIMV+PSV+PEEP 模式。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：維持血氧飽和度（SpO2）≥90%，VT 為8～10mL/kg，吸/呼比（I/E）為1/（1.5～2.0），吸入氧濃度（FiO2）由100% 逐 漸 調(diào) 至40% ，PEEP 由 5cmH2O 調(diào) 至15cmH2O。適度使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑減小身體與呼吸機(jī)接觸。待患者意識(shí)明顯恢復(fù)，血?dú)庵笜?biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨于正常時(shí)進(jìn)行撤機(jī)，調(diào)整呼吸模式為PSV。撤機(jī)后將氣管插接T 管吸氧，觀察一段時(shí)間待患者病情指標(biāo)穩(wěn)定后予以拔管，拔管前15min 靜脈注射5～10mg 地塞米松。機(jī)械通氣治療周期為7d。試驗(yàn)組進(jìn)行機(jī)械通氣聯(lián)合左西孟旦治療，靜脈注射時(shí)初始劑量為6～12μg/kg，10min 后調(diào)整為0.1μg/（kg·min），持續(xù)給藥24h，對(duì)初始計(jì)量耐受性好且需要增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)患者可調(diào)整輸注速率為0.2μg/（kg·min），連續(xù)用藥7d。分別于治療前和治療7d 后，通過(guò)血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）等血?dú)庵笜?biāo)；以二維超聲心動(dòng)圖（2DE）測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每搏輸出量（SV）等心功能指標(biāo)；采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）測(cè)定肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)：比較治療前與治療7d 后，兩組患者 血 氣 指 標(biāo)（PaO2、PaCO2、SaO2）、心 功 能 指 標(biāo)（LVEF、LVESD、LVEDD、SV）、血 流 動(dòng) 力 學(xué) 指 標(biāo)（MPAP、PCWP、CVP、CO）水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)及組間行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)變化：干預(yù)7d 后，兩組患者PaO2、SaO2值較干預(yù)前均顯著升高，且試驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05）；PaCO2值較干預(yù)前顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平變化 （±s）

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平變化 （±s）

組別 時(shí)間 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）試驗(yàn)組 治療前 70.89±6.57 56.84±7.93 83.43±8.09治療7d 后 88.51±8.16 39.14±5.68 94.06±5.57 t 值 8.576 9.253 5.518 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 治療前 72.31±6.84 56.25±7.47 82.16±7.62治療7d 后 83.35±7.22 46.52±6.72 89.28±8.13 t 值 5.660 4.938 3.258 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.002 t 組間值 2.415 4.278 2.473 P 組間值 0.019 ＜0.001 0.017

2.2 心功能指標(biāo)比較：治療7d 后，兩組患者LVEF、SV 值較治療前均顯著升高，且試驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05）；LVESD、LVEDD 值較治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平變化 （±s）

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平變化 （±s）

組別 時(shí)間 LVEF（%） LVESD（mm）LVEDD（mm） SV（mL）試驗(yàn)組 治療前 37.47±5.69 58.41±4.93 67.23±6.55 40.43±4.65治療7d 后51.98±6.26 45.72±4.28 52.59±4.77 52.02±5.71 t 值 8.746 9.911 9.213 8.025 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 治療前 38.53±5.75 57.92±4.87 66.80±6.61 41.47±4.51治療7d 后46.82±6.68 51.28±4.55 60.43±5.31 47.32±5.37 t 值 4.796 5.080 3.831 4.230 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t 組間值 2.874 4.539 5.601 3.057 P 組間值 0.006 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：治療7d 后，兩組患者M(jìn)PAP、PCWP、CVP 值較治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05）；CO 值較干預(yù)前顯著升高，且試驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

CO（L/min）試驗(yàn)組 治療前 35.26±6.21 25.45±6.61 10.26±2.96 3.21±0.62治療7d 后23.51±5.78 13.86±5.01 6.47±1.32 4.69±0.71 t 值 7.062 7.125 5.963 8.006 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 治療前 34.32±6.18 24.39±6.48 9.67±2.88 3.44±0.67治療7d 后27.85±5.84 18.33±5.47 7.79±1.58 4.25±0.74 t 值 3.880 3.644 2.918 4.137 P 值 ＜0.001 0.001 0.005 ＜0.001 t 組間值 2.693 3.073 3.269 2.188 P 組間值 0.010 0.003 0.002 0.033組別 時(shí)間 MPAP（mmHg）PCWP（mmHg）CVP（cmH2O）

3 討論

重癥心力衰竭患者因心肌結(jié)構(gòu)損傷、重構(gòu)，心肌收縮能力與心室泵血能力出現(xiàn)障礙，致使全身組織器官無(wú)法正常運(yùn)作，機(jī)體體循環(huán)、肺循環(huán)嚴(yán)重受阻，誘發(fā)多種急性并發(fā)癥，預(yù)后較差[6]。ICU 老年患者更存在治療難度大、病死率高的難題，因此對(duì)ICU 重癥心衰患者及時(shí)采取有效治療措施重塑心肌功能、改善血流動(dòng)力學(xué)必要性較大[7]。

機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)使肺泡與氣道口形成一定壓力差，代替或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)方式，幫助呼吸功能障礙患者維持呼吸，其目的在于維持患者較理想的通氣和氧和水平，避免因呼吸受阻損害重要器官功能，同時(shí)減輕呼吸肌做功負(fù)擔(dān)，恢復(fù)呼吸肌活力[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)7d 后，兩組患者PaO2、SaO2值較干預(yù)前均顯著升高，且試驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組；PaCO2值較干預(yù)前顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組。表明左西孟旦聯(lián)合機(jī)械通氣治療能顯著改善ICU 重癥心力衰竭患者各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)。

左西孟旦屬新型鈣增敏劑，通過(guò)發(fā)揮強(qiáng)心作用治療失代償性心力衰竭，同時(shí)兼具正性肌力、擴(kuò)張血管、抗炎及抗細(xì)胞凋亡功效，對(duì)肝、腎、胃及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定保護(hù)作用，較傳統(tǒng)強(qiáng)心藥物具有藥效持久、安全性高、適用性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[9]。本研究結(jié)果得出，干預(yù)7d 后，兩組患者LVEF、SV、CO 值較干預(yù)前顯著升高，且試驗(yàn)組明顯高于同一時(shí)間對(duì)照組；LVESD、LVEDD、MPAP、PCWP、CVP 值較治療前均顯著降低，且試驗(yàn)組明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組。表明左西孟旦聯(lián)合機(jī)械通氣治療能顯著改善ICU 重癥心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心功能指標(biāo)。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合機(jī)械通氣治療能顯著改善ICU 重癥心力衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)、心功能指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，起到保護(hù)心功能作用，適宜于臨床推廣應(yīng)用。