陳春明，關健強，麥紀紅

東莞市長安醫(yī)院兒科，廣東 東莞 523843

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是兒科的一種危重急癥，好發(fā)于早產兒，也可發(fā)生于近足月兒和足月兒。NRDS主要指新生兒在出生后短時間出現(xiàn)的進行性呼吸困難、呼吸衰竭等癥狀，多由于缺少肺泡表面活性物質所致[1]，若得不到及時的干預治療，極易伴發(fā)肺炎、感染、呼吸衰竭等，嚴重者甚至死亡[2]。無創(chuàng)通氣支持是NRDS 的重要治療手段，在具體的治療模式中，既往通常采用經鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)為主，但仍有一定的有創(chuàng)機械通氣機并發(fā)癥發(fā)生率[3]。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，近年來，經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)已逐漸應用于NRDS 的臨床治療，在療效及安全性方面均取得較好的成效[4-5]。本研究旨在進一步探討雙鼻塞密閉環(huán)路方式的NIPPV輔助呼吸方式在NRDS 中的臨床應用效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年2 月至2020 年2 月東莞市長安醫(yī)院收治的60例NRDS患兒進行研究。納入標準：①符合《實用新生兒學》[5]中的診斷標準，出生后出現(xiàn)呼吸困難、氣促表現(xiàn)，呼吸頻率(RR)＞60次/min，伴有呻吟、發(fā)紺等表現(xiàn)，經過血氣分析檢查、胸部X線片檢查確診；②具有初始無創(chuàng)呼吸支持指征[5]。排除標準：①出生后經搶救無效發(fā)生死亡；②合并先天性呼吸道畸形、膈疝、氣管食管瘺、食道閉鎖、心臟病等疾?。虎酆喜⑻ゼS吸入綜合征、出血性疾病、嚴重感染的患兒；④合并神經肌肉系統(tǒng)疾??；⑤合并其余需接受手術治療的疾?。虎抟殉霈F(xiàn)重度呼吸衰竭。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組30 例，兩組患兒的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的基線資料比較[，例(%)]

表1 兩組患兒的基線資料比較[，例(%)]

組別例數(shù)新生兒日齡(h)性別(男/女，例)18/12 16/14 0.272 0.602胎齡(周)33.85±3.72 34.01±3.40 0.274 0.863觀察組對照組χ2/t值P值30 30早產兒25(83.33)26(86.67)足月兒5(16.67)4(13.33)0.131 0.718 3.20±0.46 3.13±0.67 0.472 0.639出生體質量(kg)1.88±0.34 1.95±0.31 0.833 0.408

1.2 方法 兩組患兒均給予常規(guī)治療措施，包括保持正常體溫、適當補充體液、營養(yǎng)支持、改善組織微循環(huán)、預防感染、應用肺表面活性物質等。在常規(guī)治療基礎上兩組患兒均接受無創(chuàng)通氣支持。觀察組使用雙鼻塞密閉環(huán)路NIPPV(SOPHIE 蘇菲新生兒呼吸機，F(xiàn).STEPHAN GMBH 公司生產)進行治療，參數(shù)如下：呼吸末正壓(PEEP)設置為4～6 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣時間(Ti)設置為0.4～0.5 s，流量(Flow)設置為8～10 L/min，吸入氧濃度(FiO2)設置為0.21～0.40，血壓飽和度(SaO2)維持在88%～92%。對照組使用NCPAP(國產空氧混合儀SH180，中國上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)輔助呼吸治療，壓力設置為4～8 cmH2O，F(xiàn)iO2設置為0.21～0.40，SaO2維持在88%～92%。兩組患兒無創(chuàng)通氣撤機標準[6]：FiO2＜0.30，PEEP＜4 cmH2O，在上述基礎上患兒臨床癥狀改善、血氣分析指標檢查結果在可接受范圍內，在保持病情穩(wěn)定12 h之后則可考慮撤機。兩組患兒在接受無創(chuàng)通氣治療后出現(xiàn)下述任一情況，并根據(jù)醫(yī)師專業(yè)判定，則需接受有創(chuàng)機械通氣治療[6]：①發(fā)生頻繁呼吸暫停癥狀，即為需要刺激的呼吸暫停＞3 次/h，或需要接受面罩正壓通氣的呼吸暫停＞1次，接受氨茶堿或者咖啡因治療后未有緩解表現(xiàn)；②發(fā)生低氧血癥，F(xiàn)iO2＞0.40，動脈血氧分壓(PaO2)＜50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；③發(fā)生高碳酸血癥，pH 值＜7.25，二氧化碳分壓(PaCO2)＞60 mmHg；④發(fā)生嘔吐頻繁、消化道大出血等情況；⑤意識狀態(tài)有惡化表現(xiàn)；⑥有血流動力學指標不穩(wěn)定、嚴重心律失常、低血壓等表現(xiàn)。

1.3 觀察指標與評價方法 ①臨床療效：于治療3 d 后予以評價，判定標準參照《實用新生兒學》[5]中相關內容，顯效，患兒呼吸恢復平穩(wěn)，無呻吟、發(fā)紺等癥狀，血氣指標結果正常，胸部X 線片檢查顯示肺部文理清晰；有效，患兒呼吸困難、呻吟、發(fā)紺癥狀部分緩解，血氣指標、胸部X 線片檢查較治療前有明顯改善；無效，和治療前相比，患兒癥狀及相關檢查均無明顯變化，或者病情加重；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②臨床治療情況：記錄兩組患者的無創(chuàng)通氣撤機時間、總用氧時間、中轉機械通氣例數(shù)以及住院時間；出院標準：患兒呼吸困難癥狀消失，生命體征維持平穩(wěn)可自己吸奶，血氣指標、胸部X線片等檢查均恢復正常。③臨床指標：記錄兩組患兒治療前、治療后3 d 時的血氣指標(PaO2、PaCO2)的變化，檢測儀器選用丹麥雷度ABL80 FLEX 型，并記錄RR、FiO2結果的變化。④并發(fā)癥：記錄治療期間包括顱內出血、肺出血、鼻部損傷、胃脹氣、氣漏、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩兩比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療3 d后臨床療效比較 觀察組患兒的臨床治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療3 d后臨床療效比較(例)

2.2 兩組患兒的臨床治療情況比較 兩組患兒中轉機械通氣率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患兒的無創(chuàng)通氣撤機時間、總用氧時間及住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患兒治療前后的臨床指標比較 治療前，兩組患兒的PaO2、PaCO2、RR、FiO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療3 d 后，兩組患兒的較PaO2治療前明顯升高，PaCO2、RR、FiO2明顯降低，且觀察組患兒的PaO2明顯高于對照組，PaCO2、RR、FiO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患兒臨床治療情況比較()

表3 兩組患兒臨床治療情況比較()

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)30 30無創(chuàng)通氣撤機時間(d)3.06±0.34 4.11±0.50 9.511 0.001總用氧時間(d)4.91±0.51 6.26±0.64 9.036 0.001中轉機械通氣[例(%)]1(3.33)3(10.00)1.071 0.301住院時間(d)14.20±2.64 17.36±2.17 5.065 0.001

表4 兩組患兒治療前后的臨床指標比較()

表4 兩組患兒治療前后的臨床指標比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) RR(次/min) FiO2治療后0.26±0.03a 0.31±0.03a 6.455 0.001觀察組對照組t值P值30 30治療前48.86±3.95 49.05±3.41 0.305 0.761治療后78.45±5.62a 70.12±4.75a 6.200 0.001治療前54.67±4.80 54.21±5.41 0.348 0.729治療后37.30±3.14a 43.51±3.68a 7.031 0.001治療前68.23±4.05 67.89±4.71 0.300 0.765治療后45.73±4.69a 53.08±5.03a 5.854 0.001治療前0.44±0.04 0.42±0.06 1.519 0.134

2.4 兩組患兒的并發(fā)癥比較 兩組患兒均獲得治愈出院，無死亡病例，無顱內出血、肺出血、壞死性小腸結腸炎等患兒。觀察組患兒的鼻部損傷、胃脹氣、氣漏、支氣管肺發(fā)育不良并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.356，P=0.037＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

NRDS 又被稱作是新生兒肺透明膜病，是新生兒期中較為常見的一種疾病。相關數(shù)據(jù)對1998—2017年住院新生兒死因的統(tǒng)計結果顯示，NRDS 致死的比例高達24.17%，僅次于新生兒窒息位居第二，是導致新生兒死亡的重要危險因素[7]。該病在胎齡越小的新生兒中發(fā)病率越高，胎齡24～25 周的發(fā)生率可高達92%，在足月兒中的發(fā)生率較低，主要是由于胎齡越小的新生兒而各臟器功能發(fā)育情況不完善、出生后對外界的適應能力越差等因素相關[8-9]。

積極的改善通氣是治療NRDS 的重要環(huán)節(jié)，主要目的是糾正缺氧狀態(tài)、改善氧合。傳統(tǒng)的機械通氣具有良好的治療效果，但具有有創(chuàng)性，對患兒傷害較大，且容易增加氣壓傷、肺不張、容積傷、生物性肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險。雖然近年來有創(chuàng)通氣模式得到了不斷改進，但其所導致的呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。無創(chuàng)通氣治療是目前臨床治療NRDS 的首選方案，和傳統(tǒng)機械通氣相比，不僅對患兒損傷更小，且獲得的療效也較為相近[10-11]。NCPAP、NIPPV 是較為常用的兩種通氣模式，其中NCPAP可為NRDS提供整個呼吸周期的氣道正壓，發(fā)揮減少呼吸做工的效果[12]。NIPPV 主要是在NCPAP的基礎上，通過發(fā)揮間歇性升高的咽喉部壓力，促使呼吸道壓力升高，合并間歇性膨脹激發(fā)呼吸運動[13]。

本研究結果顯示，使用雙鼻塞密閉環(huán)路NIPPV的患兒臨床療效為93.33%，使用NCPVP患兒為73.33%，前者的臨床療效明顯更高，此外，使用雙鼻塞密閉環(huán)路NIPPV患兒的撤機時間、總用氧時間以及住院時間也明顯更短，血氣分析指標的改善程度更令人滿意。分析原因，和NCPAP相比，雙鼻塞密閉環(huán)路NIPPV可為患兒提供更好的呼吸支持，減少呼吸肌疲勞現(xiàn)象，且其氣體可更好的抵達肺部，可明顯增加肺容量，改善肺換氣功能，早期促進患兒病情恢復，提高臨床療效。DURSUN 等[14]實驗也得到相似結論。另也有報道顯示，和NCPAP 相比，NIPPV 所產生的平均氣道壓更高，使肺泡充盈度的效果更加明顯[15]。且本研究中通過對并發(fā)癥的觀察顯示，使用雙鼻塞密閉環(huán)路NIPPV的患兒鼻部損傷、胃脹氣、氣漏、支氣管肺發(fā)育不良的并發(fā)癥總發(fā)生率情況明顯更低，顯示出NIPPV在安全性方面更具有優(yōu)勢。主要原因為，NIPPV在治療期間患兒可在任意時刻進行自主呼吸，人機協(xié)調性更好，且該優(yōu)勢也有助于減少呼吸機支持期間所帶來的損傷。本研究中兩組中轉機械通氣的患兒比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮和樣本量過少相關。但也有研究指出，作為初始無創(chuàng)呼吸支持治療時，NCPAP和NIPPV的氣管插管率方面無明顯差異[16]。但本研究也存在不足，例如樣本量過少、未隨訪遠期情況等，此后也將開展更高質量的研究來驗證本結論。

綜上所述，雙鼻塞密閉環(huán)路NIPPV輔助呼吸治療NRDS效果顯著，可明顯縮短無創(chuàng)通氣撤機時間、總用氧時間以及住院時間，改善血氣指標，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。