勞華毅，陳耀智，劉琛，齊銀琢，謝慶意

（廣西北海市人民醫(yī)院 普通外科一區(qū)，廣西 北海 536000）

0 引言

梗阻性黃疸在臨床比較常見(jiàn)，主要病因?yàn)楦闻K內(nèi)、外膽道出現(xiàn)阻塞，患者常表現(xiàn)為皮膚以及鞏膜的黃染、高熱、腹痛、食欲減退,若梗阻完全，大便顏色變淺甚至變?yōu)榘滋胀翗覽1]。目前臨床上對(duì)于該病最常用的治療方法是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)予以減黃[2]。但由于外引流不符合人體的生理構(gòu)造，在臨床應(yīng)用有所限制，因此內(nèi)引流應(yīng)用較多。本研究中采用內(nèi)引流及外引流兩種PTCD 方法分析對(duì)梗阻性黃疸的效果，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本來(lái)源于我院2018 年1 月到2018 年12 月50 例梗阻性黃疸患者。所有患者均經(jīng)倫理委員會(huì)的審批，患者的臨床表現(xiàn)均符合梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查確診。按照引流管末端超過(guò)壺腹部進(jìn)入十二指腸的程度為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為內(nèi)引流組（A 組）和外引流組（B 組），A、B 兩組患者各25 例。其中A 組患者男12 例，女13 例，平均年齡為（62.52±20.41）歲，平均病程為（3.26±1.04）年；B 組患者男10 例，女15例，平均年齡為（63.18±21.04）歲，平均病程為（3.42±1.12）年。各患者的一般資料比較后，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有一定的可比性。

1.2 方法

PTCD 術(shù)前應(yīng)做好準(zhǔn)備，囑患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后給予患者局部麻醉。在X 線引導(dǎo)下選擇一較粗、直、水平方向的膽管，以備引流插管。B 組引流管尖端應(yīng)置于支架或者梗阻部位上面，支架不應(yīng)超過(guò)十二指腸大乳頭[3]。A 組引流管尖端應(yīng)越過(guò)支架或者梗阻部位進(jìn)入十二指腸內(nèi)。然后接好引流袋，檢查并確定通暢后固定。隨時(shí)觀察兩組患者的生命體征以及是否有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，觀察記錄24 小時(shí)內(nèi)膽汁引流量及顏色。引流一周后，再進(jìn)行X 線檢查，觀察導(dǎo)管位置和引流效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后的總有效率、血清生化水平、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要包括顯效、有效及無(wú)效。顯效指的是膽紅素水平降至50%，臨床癥狀顯著改善；有效指的是膽紅素水平降至25%-49%，臨床癥狀有所減輕；無(wú)效指的是未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效與有效之和與總例數(shù)的比值×100%[4]。

1.3.2 血清生化水平

分別于術(shù)前、術(shù)后測(cè)定總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（AKP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察記錄患者術(shù)后出現(xiàn)膽道感染、膽道出血、消化道癥狀以及重新置管次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采取SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)（性別、臨床療效、不良情況）的統(tǒng)計(jì)描述以率（%）的形式表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)（年齡、病程、血清生化水平、住院時(shí)間、住院費(fèi)用）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，兩獨(dú)立樣本間的比較用t檢驗(yàn)表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床療效比較

A 組臨床治療效果顯著高于B 組（80.00% VS 72.00%，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

2.2 各組血清生化水平比較

比較患者的TBIL、AKP、ALT 水平，術(shù)后A、B組水平都有所降低，術(shù)后A 組TBIL、AKP、ALT 水平降低較B 組明顯，P＜0.05，詳見(jiàn)表2。

表2 各組血清生化水平比較

2.3 各組住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較

兩組住院時(shí)間與住院費(fèi)用無(wú)明顯差異，P＞0.05，見(jiàn)表3。

2.4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A 組患者膽道感染的幾率明顯比B 組高（16.00%vs 4.00%），P＜0.05，其余指標(biāo)無(wú)明顯差異，P＞0.05，見(jiàn)表4。

表3 各組住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較

表4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（%）

3 討論

梗阻性黃疸為臨床上較常見(jiàn)的一種病理狀態(tài)，是部分膽管受到了梗阻之后壓迫膽汁進(jìn)入腸道的過(guò)程被阻礙，最終使膽汁淤滯，引起黃疸[5]。大量文獻(xiàn)表明[6-8]，梗阻性黃疸患者普遍存在著膽管狹窄甚至閉塞的情況，從而會(huì)導(dǎo)致膽紅素水平出現(xiàn)異常升高，最終使肝功能出現(xiàn)異常。近幾年來(lái)，PTCD 術(shù)在臨床上取得了良好發(fā)展。PTCD 是利用X 線或超聲引導(dǎo)，采用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管的一種新型操作技術(shù)，不僅能迅速顯影，而且可以通過(guò)造影管膽道引流[9]。在減壓減黃，緩解臨床癥狀的同時(shí)，具有較高的安全性，能夠減少并發(fā)癥，降低死亡率。此術(shù)對(duì)于老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜[10]。

本研究中，按照引流管末端是否超過(guò)壺腹部進(jìn)入十二指腸作為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為內(nèi)引流組和外引流組進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，兩組患者的血清生化水平治療后均降低，達(dá)到了預(yù)期治療效果，內(nèi)引流組患者的臨床效果優(yōu)于外引流組，且血清生化水平顯著降低，但內(nèi)引流組患者出現(xiàn)膽道感染的幾率的幾率明顯比外引流組高。兩組患者在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、膽道出血、消化道癥狀以及重新置管次數(shù)方面無(wú)明顯差異。

分析內(nèi)引流組效果更佳的原因，可能與內(nèi)引流更符合機(jī)體生理構(gòu)造，不會(huì)給患者帶來(lái)生活的不便，容易被醫(yī)護(hù)人員和患者所接受有關(guān)，且結(jié)果也符合文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]。內(nèi)引流更易出現(xiàn)膽道感染的原因如下：①引流管尖端越過(guò)支架或者梗阻部位進(jìn)入十二指腸內(nèi)會(huì)導(dǎo)致Oddi 功能出現(xiàn)障礙，大大減弱了抗返流[14]作用，使腸內(nèi)容物流進(jìn)膽管誘發(fā)膽管炎癥；②手術(shù)時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作或手術(shù)過(guò)程中將胃腸道細(xì)菌帶入膽道引發(fā)感染；③患者由于膽道病變影響了膽道免疫系統(tǒng)，對(duì)細(xì)菌的防御能力下降[15]。

綜上所述，PTCD 術(shù)是治療梗阻性黃疸的有效措施，能顯著改善患者的肝功能，內(nèi)引流比外引流臨床效果更佳，但引起膽道感染的幾率較大，值得臨床推廣。