王平

（吉林省第四人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

0 引言

腦梗死在臨床致死率和致殘率一直很高，是威脅人類生命安全的疾病。導(dǎo)致腦梗死的原因可以是急性椎基底動(dòng)脈閉塞。急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后差，需急躁治療，疏通血管。臨床以動(dòng)脈或靜脈溶栓、機(jī)械取栓方法對(duì)急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死實(shí)施治療[1]。目前動(dòng)脈或靜脈溶栓臨床較為常見，但許多研究證實(shí)，機(jī)械取栓在血管再通方面的療效更好[2]。對(duì)此，我們?cè)诒敬窝芯恐幸陨鲜鋈N方法分別對(duì)急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死實(shí)施治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2017 年1 月至2019 年10 月納入研究對(duì)象，均為收治于我院的急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，共180 例。其中已排除腦干梗死面積2/3 以上的患者、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形或腦疝患者、肝腎功能不全患者和惡性腫瘤患者。所有患者經(jīng)各項(xiàng)臨床檢查確認(rèn)無動(dòng)靜脈溶栓及機(jī)械取栓禁忌癥。根據(jù)隨機(jī)平均原則分為靜脈組、動(dòng)脈組和機(jī)械組。靜脈組給予靜脈溶栓治療，男37 例，女23 例；年齡45～77 歲，平均（62.39±3.26）歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間1～8h，平均（5.65±1.09）h；研究開始前評(píng)定NIHSS 評(píng)分17～23 分，平均（19.97±2.38）分。動(dòng)脈組給予動(dòng)脈溶栓治療治療，男37 例，女23例；年齡46～78 歲，平均（62.51±3.22）歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間1～7h，平均（5.53±1.02）h；研究開始前評(píng)定NIHSS 評(píng)分18～23 分，平均（20.09±2.35）分。機(jī)械組的一般資料：男38 例，女22 例；年齡43～75 歲，平均（62.57±3.56）歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間2～7h，平均（5.59±1.11）h；研究開始前評(píng)定NIHSS 評(píng)分18～22 分，平均（20.05±2.37）分。以上資料三組對(duì)比，P＞0.05。

1.2 方法

治療前三組基底動(dòng)脈閉塞位置由DSA 全腦造影確定。本研究中靜脈溶栓方案、動(dòng)脈溶栓方案和機(jī)械取栓方案均參考《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》和患者切實(shí)情況采取各項(xiàng)操作。機(jī)械取栓治療時(shí)保證支架與血栓緊密結(jié)合后再撤出支架和微導(dǎo)管，以便比較徹底地取出血栓。若一次取栓未達(dá)到良好效果，可再重復(fù)操作2 次。

1.3 觀察指標(biāo)

本文觀察內(nèi)容包括血管再通、NIHSS 評(píng)分改善、預(yù)后良好、死亡四種情況在各組中發(fā)生情況，以判定不同治療方案的效果。其中根據(jù)mTICI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)達(dá)到2B 級(jí)或3 級(jí)的患者判定為為血管再通。NIHSS 評(píng)分低于4 分的患者判定為NIHSS評(píng)分改善。術(shù)后3 個(gè)月mRS 評(píng)分≤2 的患者判定為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示、以卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)治療效果判定三組血管再通率、NIHSS評(píng)分改善率、預(yù)后良好率、死亡率。機(jī)械組血管再通率、NIHSS 評(píng)分改善率、預(yù)后良好率與靜脈組和動(dòng)脈組對(duì)比，P ＜0.05。動(dòng)脈組和靜脈組在血管再通率、NIHSS 評(píng)分改善率方面對(duì)比，P ＜0.05，詳見表1。

表1 各組不同方面治療效果[n（%）]

3 討論

椎基底動(dòng)脈是為腦枕葉、小腦、腦干、丘腦及內(nèi)耳等部位供血的重要?jiǎng)用}。椎動(dòng)脈穿行于頸椎兩側(cè)的橫突孔，包括左右各一支，進(jìn)入頭顱內(nèi)，在腦內(nèi)合為一支，即為基底動(dòng)脈。全腦血流量的1/5 由椎基底動(dòng)脈供應(yīng)，一但椎基底動(dòng)脈血流量降低，就可引發(fā)嘔吐、眩暈等癥狀，并且嚴(yán)重可導(dǎo)致腦梗死，并有較高的致死率。急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者治療的方法或時(shí)機(jī)不當(dāng)，即使患者治療后能夠生存，其日后也可能無法工作，甚至需要在他人的陪護(hù)下生活，這不僅嚴(yán)重?fù)p害患者的自尊心、為其帶來心理壓力，還會(huì)使其家庭因?yàn)閱适Я嘶颊叩膭趧?dòng)力、增加了醫(yī)療和陪護(hù)費(fèi)用而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者發(fā)病后腦組織存在缺血半暗帶，缺血半暗帶若能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)供血，其中的神經(jīng)元就可以得到挽救，從而減少急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死造成的損傷，降低致死率和致殘率。臨床在治療急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死時(shí)，以疏通閉塞的椎基底動(dòng)脈為主要措施。為減輕治療對(duì)患者的創(chuàng)傷，臨床治療方法逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展[3]。目前臨床疏通椎基底動(dòng)脈的方法主要是靜脈或動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓。

靜脈溶栓臨床較為常用，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，可通過靜脈用藥，如阿替普酶、尿激酶等，使血栓溶解，恢復(fù)血流，改善腦神經(jīng)的功能，減小腦細(xì)胞受到的損害。另外靜脈溶栓的操作方法簡(jiǎn)單，在基層醫(yī)院容易普及，患者及家屬的接受度較高。但靜脈溶栓臨床血管再通率較小，起效相對(duì)慢，一般越早治療、血栓越小的患者能達(dá)到較好的效果。在患者發(fā)生急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死的6h 后再通過靜脈溶栓的方法治療，通常無法有效獲得溶栓效果。而且靜脈溶栓在治療大血管閉塞引起的急性腦梗死時(shí)也無法獲得令人滿意的效果。本次研究中，靜脈溶栓血管再通率僅為35.00%。部分靜脈溶栓的患者還會(huì)有出血的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈溶栓是采取溶栓藥物（同樣是阿替普酶、尿激酶等）通過動(dòng)脈進(jìn)入患者體內(nèi)，直接作用在血栓處，使血栓溶解的一種方法。動(dòng)脈溶栓由于可直接作用在血栓處，因此溶栓速度快，并能同時(shí)觀察側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，降低出血率。動(dòng)脈溶栓需要掌握時(shí)間窗，一般在發(fā)病6h 內(nèi)溶栓效果最好。本研究中，動(dòng)脈組血管再通率、NIHSS 評(píng)分改善率均高于靜脈組。

機(jī)械取栓是新型的治療腦梗死的方法。治療時(shí)一般對(duì)患者的股動(dòng)脈穿刺，將取栓器械置入血栓處，取出血栓。多個(gè)臨床研究證實(shí)，機(jī)械取栓可獲得與橋接治療類似的效果，不增加出血率，而且治療前不需要聯(lián)合使用靜脈溶栓，即可達(dá)到良好的效果[4-6]。機(jī)械取栓操作方法并太不復(fù)雜，與靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓相比，在恢復(fù)血流方面的速度更快，治療的時(shí)間窗也更寬。在實(shí)施機(jī)械取栓的過程中，臨床上使用的取栓器械是支架，雖然需要進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，也會(huì)對(duì)患者的血管內(nèi)壁造成一定的損傷，但創(chuàng)傷相對(duì)較小，而且術(shù)中還能了解血栓的位置和側(cè)支代償?shù)那闆r。實(shí)施機(jī)械取栓的過程中不需要大量使用抗凝、溶栓藥物，患者術(shù)后不易發(fā)生出血。機(jī)械取栓治療能夠讓90%以上的血管得以再通，大幅度的降低致殘率或致死率。本文機(jī)械組血管再通率為86.67%，與相關(guān)結(jié)果類似。遂讓本次研究中三組死亡率相比，P ＞0.05，但機(jī)械組死亡率確實(shí)較低，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的原因可能與研究對(duì)象少有關(guān)。

本次研究中，用于判定三組患者整體療效的指標(biāo)包括血管再通率、NIHSS 評(píng)分改善率、預(yù)后良好率、死亡率。其中NIHSS 評(píng)分改善率用于判定神經(jīng)功能改善的情況。NIHSS 量表是1989 年Thmos等設(shè)計(jì)的，經(jīng)過不斷的完善，目前已經(jīng)成為臨床上廣泛使用的判定腦血管疾病患者神經(jīng)功能的量表。NIHSS 量表內(nèi)容簡(jiǎn)潔，容易操作，評(píng)價(jià)過程中不容易使患者疲勞。本次研究中機(jī)械組NIHSS 評(píng)分改善率比靜脈組和動(dòng)脈組都要高，說明機(jī)械組的治療方法在改善神經(jīng)功能方面效果突出。

綜上所述，急性椎基底動(dòng)脈閉塞性腦梗死給予機(jī)械取栓在疏通血管、提高神經(jīng)功能、改善預(yù)后、降低死亡率方面更具臨床價(jià)值。