沈建輝

（大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163000）

0 引言

以往臨床一直都是采用頸椎弓根椎體截骨手術(shù)來治療脊柱后凸畸形，但通過臨床實(shí)踐的不斷反饋我們發(fā)現(xiàn)，由于受到脊柱后凸的影響，使得病變部位的椎體解剖結(jié)構(gòu)有異常變化，又因椎體和脊髓、神經(jīng)與血管等重要組織距離皆較近，因此更加大了手術(shù)操作難度與風(fēng)險[1]。從現(xiàn)有的外科手術(shù)治療情況來看，經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)雖然能夠取得滿意的治療效果，但是在手術(shù)操作中還存在一定的難點(diǎn)，如截骨時磨鉆需經(jīng)椎弓根狹小管狀區(qū)進(jìn)入，這個操作過程對醫(yī)師的手術(shù)水平提出了較高的要求，容易增加風(fēng)險。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，3D 打印術(shù)是一種使用計(jì)算機(jī)來對實(shí)物進(jìn)行模擬、重建，再由特殊材料打印出三維模型的技術(shù)，以觀察直觀、細(xì)微的優(yōu)勢在骨科多種骨折創(chuàng)傷治療中都發(fā)揮了巨大作用[2]。本文主要就其輔助用于脊柱后凸畸形的手術(shù)治療展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12 例脊柱后凸畸形患者收治于2016 年6 月至2019 年7 月，符合條件：①中、重度脊柱后凸畸形，符合手術(shù)指征；②機(jī)體狀況可耐受手術(shù)治療。剔除條件：①先天性脊柱畸形伴發(fā)脊髓疾?。虎谟惺中g(shù)禁忌癥；③伴嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病癥。其中男7 例、女5 例，年齡于25～58 歲、平均（41.2±3.3）歲，患病時間5～17 年、平均（11.2±1.3）年；后凸畸形發(fā)生部位：胸段1 例、胸腰段3 例、下腰段6 例；畸形原因：先天性椎體發(fā)育畸形1 例、陳舊性結(jié)核2 例、強(qiáng)直性脊柱炎3 例、陳舊性胸腰椎骨折4 例。

1.2 方法

術(shù)前行脊柱端的薄層CT 掃描，導(dǎo)入掃描圖像至軟件處理中心做三維重建，數(shù)據(jù)輸入到3D 打印機(jī)后，打印出脊柱后凸畸形實(shí)物模型，并于計(jì)算機(jī)上先虛擬進(jìn)行截骨，結(jié)合患者個體脊柱后凸的不同程度、設(shè)計(jì)出相應(yīng)適合的截骨方案，之后再轉(zhuǎn)到脊柱的實(shí)物模型上模擬操作，據(jù)矯形最終結(jié)果、選定合適的手術(shù)方案，預(yù)先記錄好截骨的位置、角度以及數(shù)量，并標(biāo)記好椎弓根釘置入位置、方向和長度；3D 打印出復(fù)位之后的脊柱模型，評判狀態(tài)，復(fù)查各個角度下的椎弓根釘位置；以此為前提，展開經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)：氣管插管行全麻，俯臥位下，結(jié)合3D 技術(shù)所得結(jié)果，選擇合適切口位置，剝離皮膚、肌肉到椎體位置，再結(jié)合術(shù)前3D 打印技術(shù)確定的手術(shù)計(jì)劃，在相應(yīng)位置置入椎弓根釘，找到壓迫嚴(yán)重椎體段（術(shù)前已由3D 打印實(shí)物模型找到），將兩側(cè)椎間盤、椎弓根切除掉，使用磨鉆進(jìn)行截骨；截開椎體腹側(cè)皮質(zhì)呈合頁形態(tài)，椎體后預(yù)留一定的薄層皮質(zhì)，在腹側(cè)借助刮匙把薄層皮質(zhì)壓到截骨間隙當(dāng)中，兩側(cè)交替進(jìn)行，據(jù)3D 打印技術(shù)設(shè)計(jì)好的最佳基底寬度、截骨角度，使用連接棒予以連接、鎖緊。術(shù)畢。

1.3 隨訪指標(biāo)

記錄手術(shù)用時、術(shù)中出血量；術(shù)后CT 掃描脊柱、評價椎弓根釘置入良好與否；隨訪6 個月，復(fù)查脊柱正側(cè)位X 線片，評價患者脊柱后凸Cobb角的變化[3-4]。

1.4 隨訪評價

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布的資料采用單因素方差分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

12 例患者術(shù)中均未發(fā)生血管損傷、術(shù)后也未見有感染病例。手術(shù)用時平均（68.1±5.2）min，出血量平均（70.3±12.4）mL。術(shù)中共置入140 枚椎弓根釘，準(zhǔn)確置入130 枚、置釘準(zhǔn)確率92.9%。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪時間1 年，隨訪期并未見患者有螺釘松動或斷裂的問題。且隨訪術(shù)后1 周、6 個月可見，患者脊柱后凸Cobb 角較術(shù)前有顯著改善（P ＜0.05），見表1。

表1 治療前、后患者脊柱后凸Cobb角變化（，°）

表1 治療前、后患者脊柱后凸Cobb角變化（，°）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1周比較，#P＜0.05。

3 討論

脊柱后凸畸形在臨床上較為常見，其發(fā)病原因?yàn)椋孩偃梭w先天發(fā)育不良而造成的脊柱后凸畸形；②因特異性或者非特異性感染造成的脊柱后凸畸形；③在創(chuàng)傷性脊柱治療過程中因?yàn)橹委煼椒ú磺‘?dāng)所造成的脊柱后凸畸形。

脊柱后凸畸形主要伴隨有脊柱矢狀面失衡的表現(xiàn)[5-6]，臨床治療術(shù)式雖然多種多樣，例如后路椎體切除術(shù)、經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)等等，但其根本目標(biāo)都在于盡量恢復(fù)脊柱矢狀面的平衡，從而確保截骨之后保證脊柱的穩(wěn)定融合，消除神經(jīng)壓迫，緩解局部痛感，減輕脊髓損傷。從手術(shù)治療效果來看，后路椎體切除術(shù)有助于后的滿意的矯形結(jié)果，但是在手術(shù)期間需要完全切除椎體軟骨，并使用送支付填充間隙，手術(shù)治療的床上較大，患者術(shù)中出血量較多，且術(shù)后面臨較高的血管損傷以及神經(jīng)損傷風(fēng)險。經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)對脊柱后凸畸形的治療，是通過將脊柱后凸椎體的后結(jié)構(gòu)予以切除、保留前方縱韌帶的方式，來實(shí)現(xiàn)對脊柱的矯形。相較于后路椎體切除術(shù)而言，有效避免了前方結(jié)構(gòu)的顯露，從而減少了內(nèi)臟、血管的損傷幾率[7-8]。但是該術(shù)式尚有不足之處：截骨時需要穿過椎弓根狹小的管狀區(qū)，無法直視，操作難度較大，會影響到術(shù)后恢復(fù)；將椎體腹側(cè)薄層皮質(zhì)壓入截骨間隙時，很大一部分是靠術(shù)者的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，盲目性較大[9]。

3D 打印技術(shù)的出現(xiàn)，為進(jìn)一步提高經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)操作精準(zhǔn)度提供了可能。它是一種集數(shù)據(jù)采集、處理和打印模型流程為一體的三維重建技術(shù)，通過對3D 打印機(jī)打印出來的實(shí)物模型進(jìn)行虛擬操作，進(jìn)行截骨、螺釘置入等操作的模擬進(jìn)行，可直觀、立體、清楚的觀察到螺釘最佳置入方向、椎弓根形態(tài)等，并顯示出病變區(qū)域的結(jié)構(gòu)情況、治療后脊柱發(fā)生的力學(xué)變化，通過多種治療方案的比較，選擇出最佳治療方案，再由3D 打印機(jī)將模擬手術(shù)結(jié)果打印出來，用以指導(dǎo)術(shù)中的截骨等各環(huán)節(jié)操作。這樣一來，治療前術(shù)者便可以有一個對患者病變的直觀、全面認(rèn)知，術(shù)中也可以通過3D 打印技術(shù)確定的置釘位置、方向、以最佳角度置入，有效避免反復(fù)穿刺而造成的手術(shù)風(fēng)險[10-11]。在本次治療過程中，在患者手術(shù)治療前將脊柱CT 掃掃描圖導(dǎo)入到系統(tǒng)中，結(jié)合形態(tài)曲面完成脊柱后凸節(jié)段三維重建，在手術(shù)治療期間能夠按照脊柱形象模型模擬置入螺釘、截骨等操作過程，并由此來判斷患者的椎弓根形態(tài)以及不同方位螺釘對手術(shù)治療效果的影響。所以與傳統(tǒng)手術(shù)治療方法相比，3D打印技術(shù)能夠模擬患者病變脊柱的模型，用于指導(dǎo)手術(shù)治療過程，加深醫(yī)師對患者情況的認(rèn)知，對于提高手術(shù)治療效果具有重要意義。

本文試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果亦表明，在3D 打印技術(shù)的輔助下，脊柱后凸畸形患者經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)治療療效好，手術(shù)創(chuàng)傷小、置釘成功率高，脊柱后凸畸形改善程度好。