劉德二，閻孟秋

（大廠回族自治縣人民醫(yī)院 兒科，河北 廊坊 065300）

0 引言

兒童難治性支原體肺炎(Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)病情較重，常合并多種肺內(nèi)外并發(fā)癥，較為棘手[1]。其發(fā)生、發(fā)展可能與患兒的免疫狀態(tài)有關(guān)。阿奇霉素是支原體肺炎的常規(guī)藥物，可有效抵抗感染，但由于其對于兒童患者具有明顯的副作用，不宜長期應用[1-3]。根據(jù)以往的臨床研究[1-3]，阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可獲得確切的療效。本文即針對兒童RMPP 患者應用激素甲潑尼龍，以期輔助阿奇霉素改善治療效果，并從多個角度評估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料

將2019 年1-12 月于我院接受治療的80 例RMPP患者（年齡4-14 歲）隨機均分為2 組，所有患者及其家屬均知情同意，患兒均未合并其他嚴重疾病。組間性別、年齡、病程等資料無顯著差異（P>0.05）。

表1 患兒基礎資料（）

表1 患兒基礎資料（）

1.2 方法

1.2.1 治療方案

對照組給予基礎治療和阿奇霉素（批準文號：H20120326，Pfizer）靜脈注射，5～10mg/（kg·d），1 次/d，持續(xù)5d 后給予口服阿奇霉素干混懸劑（5 mg/kg；批準文號：國藥準字H10960112，Pfizer）序貫治療。聯(lián)合組在對照組基礎上給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（批準文號 H20130301，Pfizer）靜脈注射，0.5mg/kg 或依據(jù)患兒病情進行調(diào)整，1 次/d，逐日減量，持續(xù)5d?？傊委熤芷诔掷m(xù)14～21d。

1.2.2 評價方法

比較治療前與治療后7d 兩組臨床治療有效率、臨床癥狀恢復情況、外周血中C-反應蛋白（CRP）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平以及不良反應發(fā)生情況。其中CRP 與TNF-α 均取清晨空腹血分離血漿后，分別以免疫比濁法和酶聯(lián)免疫法進行測定。

1.2.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

聯(lián)合組臨床治療總有效率顯著高于對照組，且聯(lián)合組患兒的各臨床癥狀消失時間及住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)；治療前，兩組兩種炎性標志物水平未見顯著差異(P>0.05)，治療后3d、7d組間的炎性標志物水平差異顯著，聯(lián)合組<對照組(P<0.05)；兩組不良反應發(fā)生情況未見顯著差異，聯(lián)合組總不良反應發(fā)生率略低于對照組(P>0.05)。數(shù)據(jù)詳見表2、3、4、5。

表2 兩組臨床治療有效率[n（%）]

表3 兩組臨床癥狀消失時間（d； ）

表3 兩組臨床癥狀消失時間（d； ）

表4 患者外周血炎性標志物水平變化情況（）

表4 患者外周血炎性標志物水平變化情況（）

表5 兩組不良反應發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

RMPP 是兒科常見病癥，遷延不愈，嚴重影響患兒生理健康及正常生長[1]。單因素分析顯示RMPP 患兒往往發(fā)病年齡更小，發(fā)熱持續(xù)時間更長，且更易合并胸腔積液等[2]。如何有效且安全地治療RMPP 是兒科醫(yī)生亟待解決的重要問題。已有研究表明在有效抗感染的基礎上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、必要時加用免疫球蛋白等均可改善治療效果[1]。本文中未涉及有重癥患者，因此針對RMPP 患兒嘗試給予甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素進行治療，以期獲得療效與安全性的最佳平衡。結(jié)果顯示，甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素能夠有效地改善患兒體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，在較短的時間內(nèi)緩解癥狀，獲得較高的臨床治療有效率(P<0.05)，并對不良反應發(fā)生情況無明顯影響(P>0.05)。這與此前的一些文獻結(jié)論相一致，即適量給予激素可有效幫助患者改善體內(nèi)的炎癥狀態(tài)[3-8]。

榮杰鑫等[3]對29 篇隨機對照試驗（RCT）文獻進行了Meta 分析，其結(jié)果提示甲潑尼龍可有效治療兒童RMPP：可明顯縮短患者的住院時間及體溫恢復與啰音、咳嗽消失時間等，顯著降低血清CRP 水平，提高臨床有效率，且僅發(fā)生少數(shù)輕微不良反應。侯海燕等[4]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法使得患兒咳嗽、發(fā)熱等癥狀消失的時間顯著縮短，且獲得了明顯高于對照組（76.00%）的治療總有效率（89.33%）（P<0.05）。張銳等[6]的對比研究中，聯(lián)合治療的觀察組最終顯效26 例(65.00%)、有效12 例(30.00%),無效2例(5.00%)，顯著優(yōu)于對照組的情況，即顯效17 例(42.50%)、有效14 例(35.00%)、無效9 例(22.50%)，癥狀消失時間、住院時間等均體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(P<0.05)。另一項Meta 分析[7]納入19 項研究涉及1886 例患者，發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍與阿奇霉素聯(lián)用短期內(nèi)治療RMPP 的療效與安全性優(yōu)于單用阿奇霉素。

激素對于改善炎癥狀態(tài)具有明顯效果[1,3]。CRP與TNF-α 均為常用的炎性標志物，在甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素相關(guān)研究中被用作療效評價指標，均隨治療過程顯著降低[4-5]。很多文獻還關(guān)注了其他細胞因子如IL-6、IL-8、IL-10 以及細胞水平等標志物的變化情況[5-8]。本文僅涉及CRP 與TNF-α，有一定局限性，尚不能全面體現(xiàn)患兒治療前后的炎性狀態(tài)差異，有待完善。部分研究還考察了甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素對患者免疫功能的影響，張銳等[6]發(fā)現(xiàn)接受聯(lián)合治療的患兒血清IgA、IgM、IgG 水平均優(yōu)于對照組。胡次浪等[5]對比了RMPP 兒童及輕癥肺炎支原體肺炎（MPP）兒童的急性期血液中CD4+、CD8+T細胞，NK 細胞及CD4+/CD8+比值，IgA、IgM、IgG、IgE 水平，以及細胞因子IL-2、IL-6、IL-8、IL-10水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)免疫與炎癥指標的綜合系統(tǒng)分析有助于早期識別RMPP 并指導治療。因此，在RMPP 臨床治療過程中，除了直觀癥狀也應適當關(guān)注以上指標的變化，以更為全面、準確的判斷療效與病情進展。

激素類藥物起效較快，但多易發(fā)生不良反應，尤其對于兒童用藥更應給予以足夠的重視。因此，制定治療方案的過程中應充分權(quán)衡利弊，根據(jù)患兒的動態(tài)情況制定個體專屬化的方案，“見好就收”[1,3]。本文中，激素的加入未增加患兒治療過程中不良反應的發(fā)生，聯(lián)合組的總不良反應發(fā)生率反而略低于對照組，體現(xiàn)出了甲潑尼龍的安全性，同時也說明甲潑尼龍的加入使得患兒加快康復，其免疫系統(tǒng)及其他方面生理機能的正常運轉(zhuǎn)改善了機體對藥物的代謝與耐受程度。不良反應包括但不限于心動過速、高血糖、消化性潰瘍等[6]。此外，為了增加治療方案的多樣性，也出于減少不良反應的考慮，部分研究還嘗試了中藥成分在RMPP 治療中的應用并給予評價，例如人工牛黃、加味參苓白術(shù)散等與甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素療法的療效對比研究[9-10]，驗證了中藥成分或中西醫(yī)聯(lián)合治療的臨床應用價值，不失為一種新的思路。小劑量地塞米松聯(lián)合阿奇霉素也作為一種有益的嘗試，揭示了其他激素類藥物的潛在應用價值[11]。兒童患者的特殊性，值得臨床工作者開拓思維、多加嘗試，以保障治療的安全有效。

綜上所述，本文對兒童RMPP 患者實施甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素治療，顯著降低了患兒的炎性標志物水平，明顯緩解了肺炎癥狀，提升了臨床治療有效率，且未增加藥物不良反應的發(fā)生風險，是較為理想的臨床治療方案。