胡獻(xiàn)輝

（廣東省河源市源城區(qū)第二人民醫(yī)院 外科，廣東 河源 517025）

0 引言

粘連性腸梗阻是由于多種原因形成的腹腔腸粘連，導(dǎo)致腸內(nèi)容物無(wú)法在腸道內(nèi)正常運(yùn)行，出現(xiàn)腹痛、腹脹，排氣、排便停止等癥狀，是腹部手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[1]。由于老年患者機(jī)體功能發(fā)生退行性變化，心肺功能較差，增加麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，易引起較大的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，且胃腸蠕動(dòng)慢，術(shù)后易并發(fā)粘連性腸梗阻。針對(duì)未發(fā)生腸管供血障礙的患者，采用保守治療可取得較好的效果，其中胃腸減壓是關(guān)鍵[2]。以往臨床多采取鼻胃管胃腸減壓方案，由于鼻胃管較短，通常只能減輕胃中壓力、引流胃液，無(wú)法引流小腸內(nèi)的液體，整體減壓效果不佳。近年來(lái)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入逐漸在臨床得到應(yīng)用，其可引流胃及小腸中的液體，起到較為顯著的胃腸減壓效果，但目前在老年患者中應(yīng)用的研究還較少。鑒于此，本研究對(duì)2015 年5 月至2020 年6月在本院接受治療的25 例老年術(shù)后粘連性腸梗阻患者行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療，并與同時(shí)期進(jìn)行鼻胃管胃腸減壓的25 例該類(lèi)患者進(jìn)行對(duì)比，觀察臨床有效率、癥狀及體征消失時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及炎癥反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015 年5 月至2020 年6 月在本院接受治療的50 例老年術(shù)后粘連性腸梗阻患者納入研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)抽取25 例歸為對(duì)照組：男13 例，女12 例；年齡60～83 歲，平均（72.35±4.19）歲；術(shù)式：闌尾炎手術(shù)2 例；剖腹手術(shù)8 例；胃腸手術(shù)15 例。另25 例歸為研究組：男14 例，女11 例；年齡60～81 歲，平均（71.66±4.08）歲；術(shù)式：闌尾炎手術(shù)1 例；剖腹手術(shù)9 例；胃腸手術(shù)15 例。兩組基礎(chǔ)資料無(wú)顯著差異（P>0.05），具有比較價(jià)值。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；既往有腹部手術(shù)史；符合《外科學(xué)》中關(guān)于粘連性腸梗阻診斷，表現(xiàn)為腹痛、腹脹，排氣、排便停止等癥狀，腹X 片顯示有多個(gè)液氣平面[3]；病情平穩(wěn)者；知情同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：麻痹性梗阻；由腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝、腸系膜血管病引起的腸梗阻；肝腎功能障礙者；意識(shí)障礙，無(wú)法進(jìn)行正常溝通者。

1.2 方法

所有患者均予抗感染、禁食水、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等常規(guī)治療。①對(duì)照組：予留置鼻胃腸進(jìn)行胃腸減壓，連接負(fù)壓吸引器。②研究組：予經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管胃腸減壓：利用數(shù)字減影血管造影（DSA）將腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻孔置入食管；經(jīng)口插入胃鏡，插入過(guò)程中注意吸引胃內(nèi)容物；將腸梗阻導(dǎo)管送至小腸上段或梗阻部位近端，注入10～15mL 生理鹽水于氣囊內(nèi)，抽出導(dǎo)絲；繼續(xù)將導(dǎo)管送至胃內(nèi)，并呈松弛狀態(tài)，無(wú)需固定外端；外接負(fù)壓吸引器。胃腸減壓期間密切關(guān)注導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，引流液的量、顏色及性狀，腹部癥狀與體征、生命體征等；如出現(xiàn)導(dǎo)管停止引流>48h，則行泛影葡胺進(jìn)行造影觀察梗阻情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察臨床有效率、治療效果指標(biāo)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及炎癥因子水平。①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：癥狀、體征消失，排氣、排便功能恢復(fù)，腹平片顯示氣液面完全消失；有效：癥狀、體征，排氣、排便功能，腹平片顯示氣液面均有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效=顯效+有效；②治療效果指標(biāo)：以胃腸減壓量、腹部癥狀消失時(shí)間、氣液平面消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)；③觀察中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率；④炎癥因子水平：分別于引流前（引流前1d）、引流后（引流48h 后）抽取患者空腹外周靜脈血4mL，經(jīng)離心處理后取上層清液，采用全自動(dòng)生化分析儀以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進(jìn)行降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平的檢測(cè)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用“χ2”檢驗(yàn)，以“%”表示；計(jì)量資料采用“t”檢驗(yàn)，以“”表示。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組臨床有效率為92.00%，對(duì)照組為68.00%，對(duì)比差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 治療效果指標(biāo)

研究組胃腸減壓量多于對(duì)照組，且腹部癥狀及氣液平面消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療效果指標(biāo)對(duì)比（）

表2 治療效果指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率

研究組未發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況（0.00%），對(duì)照組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為8.00%，對(duì)比差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 炎癥因子水平

引流后，兩組血清PCT、CRP水平均較引流前降低，且研究組降低幅度大于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表4。

表3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況對(duì)比（n，%）

表4 炎癥因子水平（）

表4 炎癥因子水平（）

注：與同組引流前對(duì)比，*P<0.05。

3 討論

腹部術(shù)后粘連性腸梗阻最常見(jiàn)的部位是小腸，其最初病理改變?nèi)狈θ莘e性及理化性的變化，當(dāng)發(fā)生腸袢粘連成團(tuán)，腹壁粘著扭折，粘連成角、扭轉(zhuǎn)，粘連內(nèi)疝等時(shí)則會(huì)出現(xiàn)急性機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)[6]。手術(shù)針對(duì)的主要為發(fā)作頻繁且持久的患者，也僅僅是暫時(shí)緩解梗阻情況，緩解后再手術(shù)發(fā)生的梗阻可能更為嚴(yán)重。老年患者因機(jī)體的退行性變化術(shù)后易發(fā)生粘連性腸梗阻，多避開(kāi)手術(shù)治療，而采取保守治療，其目的在于：①充分引流出梗阻腸腔的內(nèi)容物，有效減輕腸管內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)；②減輕腸脹氣和腹內(nèi)壓，改善因膈肌抬高及活動(dòng)受限對(duì)呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生的不良影響，促進(jìn)患者心肺功能的恢復(fù)[7]。

以往臨床常用的胃腸減壓主要是經(jīng)鼻置入胃導(dǎo)管，起到減輕胃內(nèi)壓力、引流胃內(nèi)容物的效果，能夠在一定程度上緩解腸管脹滿和梗阻程度。但胃管長(zhǎng)度較短，無(wú)法達(dá)到小腸，故無(wú)法引流腸內(nèi)容物，減壓效果不理想，還可能延長(zhǎng)保守治療時(shí)間，甚至導(dǎo)致治療失敗[8]。腸梗阻導(dǎo)管的長(zhǎng)度可達(dá)3m，可通過(guò)幽門(mén)達(dá)到十二指腸升部遠(yuǎn)側(cè)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)小腸的減壓和引流；利用前導(dǎo)子的重力作用和近端腸蠕動(dòng)對(duì)氣囊的推動(dòng)作用，可達(dá)到梗阻部位的近端，直接對(duì)腸道內(nèi)容物及咽下的空氣進(jìn)行引流或排出，快速減輕腸腔壓力，從而有效緩解梗阻癥狀；于腸導(dǎo)管的氣囊內(nèi)注水可避免腸內(nèi)容物的反流，避免誤吸的發(fā)生，同時(shí)還能借助氣囊的補(bǔ)氣孔提高吸引力而增強(qiáng)減壓效果，有效減輕梗阻腸管的擴(kuò)張和水腫，從而右下改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)腸梗阻的解除；導(dǎo)管后囊注入造影劑能夠明確梗阻部位及類(lèi)型，從而指導(dǎo)后續(xù)臨床針對(duì)性的治療[9]。本研究結(jié)果顯示相較于鼻胃管胃腸減壓，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管胃腸減壓能夠增加引流量，同時(shí)縮短腹部癥狀及氣液平面消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，說(shuō)明鼻腸梗阻導(dǎo)管胃腸解壓接觸粘連性腸梗阻效果更佳。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管起到良好的小腸減壓及引流效果，進(jìn)而避免開(kāi)腹手術(shù)，促進(jìn)患者的康復(fù)，與鄭鑫賓[10]研究結(jié)論一致。該研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管引流后，治療有效率可由鼻胃管胃腸減壓的71.88%提升至93.75%，差異顯著，進(jìn)一步證實(shí)前者可強(qiáng)化治療效果，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生積極影響。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腸梗阻患者早期無(wú)明顯癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀時(shí)可能已到病程中后期，機(jī)體已出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)[11]。PCT 是降鈣素前肽物質(zhì)，無(wú)激素活性，由機(jī)體在感染情況下白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子-α 等作用于肝、脾等實(shí)質(zhì)細(xì)胞而產(chǎn)生；CRP 是機(jī)體遭受微生物入侵或組織損傷時(shí)產(chǎn)生的急性相蛋白。本研究結(jié)果顯示引流48h 后，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管組血清PCT、CRP 水平低于引流前，且低于鼻胃管胃腸減壓組，差異顯著，說(shuō)明前者更有利于機(jī)體引流物的排出，降低炎癥因子水平，積極控制病情。

經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管是在DSA 的監(jiān)控下進(jìn)行的，操作時(shí)間短，置入成功率高。筆者通過(guò)試驗(yàn)總結(jié)出幾點(diǎn)其應(yīng)用于老年患者中的注意事項(xiàng)：老年患者由于一般情況較差，故應(yīng)選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，縮短操作時(shí)間，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)；在置管前應(yīng)充分吸出為內(nèi)容物，防止置管時(shí)因嘔吐反射而促使置入小腸的氣囊返至胃內(nèi)；長(zhǎng)梗阻導(dǎo)管盡量插入梗阻部位的上部；操作過(guò)程中應(yīng)力度適中，避免對(duì)食管、胃、小腸壁造成損傷。

綜上所述，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)能夠有效緩解老年患者術(shù)后粘連性腸梗阻現(xiàn)象，促進(jìn)患者的康復(fù)。但本研究的缺陷在于未對(duì)該治療方案的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，故應(yīng)在今后的工作中作進(jìn)一步的完善。