陳其進(jìn)

（東莞市中堂醫(yī)院，廣東 東莞 523220）

0 引言

隨著本世紀(jì)祖國(guó)的高速發(fā)展，人們工作生活的方式也越發(fā)的多樣化，伴隨著各種危險(xiǎn)性較高的運(yùn)動(dòng)與工作，高能復(fù)合傷的逐年上升，髕骨橫行骨折的出現(xiàn)率也在逐漸升高。臨床上一般對(duì)髕骨橫形骨折采取手術(shù)治療，其治療目的在于盡可能的在早期恢復(fù)髕骨正常的形狀以及其的結(jié)構(gòu)，使之成為一個(gè)完整的整體，以便對(duì)其進(jìn)行更早的進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)功能，張力帶固內(nèi)固定是治療髕骨骨折的經(jīng)典手術(shù)方式，現(xiàn)臨床上一般也同樣采用該手術(shù)方式對(duì)髕骨橫形骨折的患者進(jìn)行救治。但是該手術(shù)方式存在一些較為嚴(yán)重的弊端，例如術(shù)后容易并發(fā)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂還有可能會(huì)殘生膝關(guān)節(jié)疼痛等情況，髕骨橫行骨折預(yù)后效果主要由復(fù)位、固定與早期功能鍛煉的情況所決定[1]。因?yàn)轶x骨極為重要，因此對(duì)其內(nèi)的固定材料與方法選擇是臨床上較為棘手的問(wèn)題。本文就將2018 年6 月至2020 年5 月我院接收的80 例髕骨橫形骨折病人進(jìn)行研究，比較改良張力帶內(nèi)固定與組合式鈦合金聚髕器內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)將2018 年6 月至2020 年5 月我院接收的80例髕骨橫形骨折病人進(jìn)行研究，以隨機(jī)抽簽的結(jié)果不同進(jìn)行分組，將其分為實(shí)驗(yàn)組和參照組，每組各40 例。參照組中男26 例，女14 例；年齡24～55 歲，均值為（42.38±14.97）歲。實(shí)驗(yàn)組中男27 例，女13 例；年齡23～53 歲，均值為（43.09±14.01）歲。全部病人的一般病例信息比較無(wú)明顯差異（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髕骨橫形骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)入院診斷確診為髕骨橫形骨折；②患者為RockwoodII 型髕骨橫形骨折；③年齡為18～55 歲；④此前并無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)歷史；⑤無(wú)其他影響觀察判斷的生理特征與疾?。虎匏胁∪司裱栽冈瓌t，經(jīng)詳細(xì)了解后均簽署相關(guān)文件并參與研究，審批通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有合并型風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生病癥；②患者有陳舊性骨折；③患者診斷為病理性骨折；④患者有其他部位的骨折或顱腦脊髓損傷。

1.2 方法

1.2.1 參照組

對(duì)本組病人實(shí)施改良張力帶內(nèi)固定進(jìn)行治療，取兩根直徑為2.0 毫米的克氏針從遠(yuǎn)端逆行插進(jìn)近端骨折塊，克氏針保持平行并垂直于骨折線，克氏針距髕骨前表面大概5毫米處，張力帶的效果更顯著。分別于兩根克氏針上纏上鋼絲并收緊，于髕骨上端打結(jié)后將其折彎插進(jìn)軟組織內(nèi)部，特別注意，鋼絲必須緊貼髕骨上下端。將近端克氏針折彎，剪短后將其擰向后方，并將其敲入骨皮質(zhì)內(nèi)，將克氏針遠(yuǎn)端稍微往兩側(cè)折彎并于髕韌帶下方將其剪斷，注意折彎的程度要小便于取出來(lái)。應(yīng)用C 型臂進(jìn)行透視，觀察其固定及位置滿意后，進(jìn)行傷口沖洗，對(duì)內(nèi)外側(cè)支持帶進(jìn)行修復(fù)并逐層縫合，使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎[2]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

對(duì)實(shí)驗(yàn)組病人實(shí)施組合式鈦合金聚髕器內(nèi)固定進(jìn)行治療，取髕前進(jìn)行橫切，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、牽開(kāi)皮瓣，使髕骨骨折部分暴露，將骨折端進(jìn)行分開(kāi)，觀察及清潔關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的積血與淤血塊、骨碎屑和骨折端含有的軟組織并進(jìn)行沖洗[3]。將病人膝關(guān)節(jié)伸直，直視下復(fù)骨折塊，應(yīng)用髕骨復(fù)位鉗夾住骨折端，進(jìn)行牽拉復(fù)位并實(shí)施臨時(shí)固定[4]。檢查關(guān)節(jié)復(fù)位后，對(duì)髕前骨膜進(jìn)行縫合，取型號(hào)適合的組合式鈦合金聚髕器，對(duì)其塑形后置入，使用收緊鉗將其收緊[5]。對(duì)關(guān)節(jié)面平復(fù)情況進(jìn)行再次檢查，于結(jié)合處置入兩枚螺釘進(jìn)行固定，對(duì)于較大的碎骨塊使用1 至2 枚空心釘垂直于骨折線進(jìn)行固定[6]。完成以上操作后，應(yīng)用C 型臂進(jìn)行透視，觀察其固定及位置滿意后，進(jìn)行止血和傷口沖洗[7]。

待麻醉消除后，即開(kāi)始讓患者行股四頭肌等長(zhǎng)縮鍛煉。術(shù)后第二日開(kāi)始在CPM 機(jī)輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈鍛煉，每次鍛煉持續(xù)30min，每日2 次，角度逐步增加到90°，注意避免引起患者的不適。在術(shù)后第四日開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，頻率為4 次/日，30min/次，逐漸將角度增加至90°，同意需要注意避免引起患者的不適，術(shù)后一周，開(kāi)始讓患者扶著拐杖前行，逐漸增長(zhǎng)行走時(shí)間。術(shù)后1 個(gè)月開(kāi)始鍛煉患者患肢本庭感覺(jué)。術(shù)后8 周對(duì)患者進(jìn)行附著拐杖負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后三月，去拐杖行走。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)所有病人進(jìn)行為期一年的隨訪，觀察兩組病人治療后的膝關(guān)節(jié)功能情況，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：病人的勞動(dòng)能力恢復(fù)至正常，膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，活動(dòng)范圍為140°至150°，關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常；良：較以前勞動(dòng)力有所降低，膝關(guān)節(jié)偶爾會(huì)出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)范圍為121°至140°，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位范圍在1 毫米之內(nèi)；中：勞動(dòng)能力差，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期性疼痛，活動(dòng)范圍為90°至120°，關(guān)節(jié)錯(cuò)位范圍在1 至2 毫米之間；差：勞動(dòng)能力基本喪失，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期頻繁性疼痛且較為嚴(yán)重，活動(dòng)范圍小于90°，關(guān)節(jié)錯(cuò)位范圍在2 毫米以上。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%。

（2）應(yīng)用Bostman 評(píng)分對(duì)兩組病人的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均出血量、術(shù)后下床時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較實(shí)驗(yàn)組和參照組病人治療后的膝關(guān)節(jié)功能情況

由表1 數(shù)據(jù)可知，經(jīng)治療，兩組的膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率無(wú)明顯差異（P>0.05）。

2.2 比較實(shí)驗(yàn)組和參照組病人的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

由表2 數(shù)據(jù)可知，實(shí)驗(yàn)組病人的手術(shù)時(shí)間明顯短于參照組，術(shù)后平均出血量明顯少于參照組，術(shù)后下床時(shí)間明顯短于參照組，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于參照組，組間比較有較大的差別（P<0.05）。

表1 實(shí)驗(yàn)組和參照組病人治療后膝關(guān)節(jié)功能情況比較[n(%)]

表2 實(shí)驗(yàn)組和參照組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

髕骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，多由直接或者間接暴力作用導(dǎo)致的，近些年，隨著社會(huì)的持續(xù)進(jìn)步，不同種類的外傷發(fā)生率顯著增多，髕骨骨折也隨之增多。髕骨作為膝關(guān)節(jié)的重要骨骼，具有保護(hù)股骨髁、傳導(dǎo)及加強(qiáng)股四頭肌力量、維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)膝、髖關(guān)節(jié)各種運(yùn)動(dòng)的作用[8]。所以，治療該疾病的關(guān)鍵是，將膝關(guān)節(jié)面進(jìn)行最大程度的恢復(fù)、保證骨折的解剖復(fù)位、使關(guān)節(jié)面的平滑得以恢復(fù)，并使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力盡快恢復(fù)，主要治療原則是降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)率[9]。

當(dāng)前治療髕骨骨折的方法比較多，主要有手術(shù)治療和保守治療，對(duì)于無(wú)明顯移位的情況，建議采用支具固定及石膏等方式進(jìn)行保守治療，對(duì)于移位超過(guò)2 毫米，關(guān)節(jié)面平整性比較差的情況，則大部分需要進(jìn)行手術(shù)治療[10]。

近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新，改良張力帶與組合式鈦合金聚髕器在臨床上得以廣泛應(yīng)用，本文將改良張力帶內(nèi)固定治療與組合式鈦合金聚髕器內(nèi)固定治療的治療效果進(jìn)行了對(duì)比，研究結(jié)果顯示，術(shù)后一年，兩組的膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率無(wú)明顯差異（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組病人的手術(shù)時(shí)間明顯短于參照組（P<0.05）,術(shù)后平均出血量明顯少于參照組（P<0.05），術(shù)后下床時(shí)間明顯短于參照組（P<0.05），并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于參照組（P<0.05）。

克氏針針尾對(duì)軟組織的刺激，是張力帶內(nèi)固定手術(shù)治療髕骨骨折術(shù)后引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛的最為主要因素，待骨折愈合后去除內(nèi)固定，可以有效緩解疼痛?？耸厢樑c張力帶鋼絲移位是引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛的另一因素，嚴(yán)重時(shí)甚至可造成內(nèi)固定失敗[11]。因而，采用改良張力帶內(nèi)固定與組合式鈦合金聚髕器內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折應(yīng)注意：①務(wù)必自信操作手術(shù)，在固定完成與剪斷克氏針前，一定要反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，反復(fù)調(diào)整張力帶的松緊度，確其保堅(jiān)固可靠。②為避免引發(fā)并發(fā)癥克氏針尾部的保留部分要盡可能短，但注意不能造成張力帶滑脫。③骨折愈合后，應(yīng)盡早取出內(nèi)固定，以避免對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)造成刺激影響[12]。

綜上所述，改良張力帶內(nèi)固定與組合式鈦合金聚髕器內(nèi)固定對(duì)于髕骨橫形骨折的治療效果相似，組合式鈦合金聚髕器內(nèi)固定治療可以減少并發(fā)癥,縮減手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后出血量減少，值得臨床推廣。