姚沛全，余穎鋒，張賢森

（廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523326）

0 引言

脛骨髁間前棘撕脫骨折是臨床比較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在運(yùn)動損傷、機(jī)械性損傷中比較多發(fā)[1]。脛骨髁間前棘撕脫骨折若是未得到及時、恰當(dāng)?shù)奶幚?，會對膝關(guān)節(jié)的伸直功能造成影響，并會引起前交叉韌帶松弛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3]，在脛骨髁間前棘撕脫骨折的治療中亦取得了較好的效果。術(shù)中有效固定會對治療效果產(chǎn)生直接影響，鋼絲固定、縫線固定、克氏針固定、螺釘固定均是臨床常見的內(nèi)固定方法[4]，本文對關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定、空心釘固定的治療效果進(jìn)行對比，特?fù)袢?015 年1 月至2019 年12 月期間收治的該病患者60 例進(jìn)行對照研究，旨在為臨床治療脛骨髁間前棘撕脫骨折選擇更加有效的內(nèi)固定方法，正文闡述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將本院接收的60 例脛骨髁間前棘撕脫骨折患者分為對照組、觀察組，病例選取時間：2015 年1 月至2019 年12 月。

對照組30 例中，男性19 例，女性11 例；年齡范圍：20 歲至45 歲，年齡平均值（30.57±4.73）歲。骨折受傷至手術(shù)時間：2d 至8d，平均時間為（5.84±1.32）d。骨折分型：Ⅱ型13 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型1 例。致傷原因：交通事故致傷5 例，運(yùn)動傷25 例。

觀察組30 例中，男性20 例，女性10 例；年齡范圍：21 歲至46 歲，年齡平均值（30.64±4.80）歲。骨折受傷至手術(shù)時間：1d 至7d，平均時間為（5.90±1.40）d。骨折分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型2 例。致傷原因：交通事故致傷6 例，運(yùn)動傷24 例。

研究對象間的一般資料比較存在均衡性（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，取仰臥位，行硬膜外麻醉。對患肢采用氣囊式止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，患者患膝屈曲90°。從患側(cè)膝前內(nèi)、外側(cè)作0.5cm 左右的切口，置入關(guān)節(jié)鏡和相關(guān)操作器械。使用關(guān)節(jié)鏡探查骨折范圍、移位情況，觀察是否存在合并傷。探查期間使用刨刀清理髁間窩內(nèi)的血凝塊、骨碎屑以及滑膜，充分暴露術(shù)野。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，使用探鉤經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行骨折復(fù)位，對骨折面的能對合情況、前交叉韌帶松緊度等進(jìn)行檢查觀察。

對照組：鋼絲固定。觀察前交叉韌帶脛骨髁間前棘撕脫部位情況，清理骨折塊周圍血腫及增生組織，以使骨折端清楚顯露出來，骨折端復(fù)位后保持關(guān)節(jié)面平整。作一1.5cm 左右的縱行切口于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，在前交叉韌帶定位器的輔助下將克氏針從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向骨折塊中間后方的前交叉韌帶起點(diǎn)各鉆入骨道一個，入口處兩個孔的間距為1.0cm左右，確定一個引入骨道，使用0.6mm 的引導(dǎo)鋼絲經(jīng)硬膜外麻醉穿刺針外套管到達(dá)關(guān)節(jié)腔，使用止血鉗將鋼絲引出體外；再將0.8mm 的鋼絲穿過另一個骨道并引出體外，將兩道鋼絲理順后拉直打結(jié)，再送進(jìn)關(guān)節(jié)腔。從脛骨結(jié)節(jié)入口拉出0.6mm 鋼絲并引出0.8mm鋼絲，將鋼絲兩端拉緊并復(fù)位固定骨折塊。膝關(guān)節(jié)被動活動未見撞擊，前抽屜試驗與Lachman 陰性。

觀察組：空心螺釘固定。關(guān)節(jié)鏡下清除撕脫骨折塊骨屑與血腫等，暴露骨折斷端，觀察側(cè)伸入探鉤維持解剖復(fù)位，助手取一約1.0mm 克氏針沿髕韌帶旁鉆入以固定骨折塊，關(guān)節(jié)鏡下觀察復(fù)位滿意，沿著克氏針擰入合適長度的加墊片的空心螺釘，膝關(guān)節(jié)被動活動未見撞擊，前抽屜試驗與Lachman陰性。

兩組均在內(nèi)固定操作結(jié)束后沖洗并關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡，縫合切口。術(shù)后根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)其盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

（2）在術(shù)前、術(shù)后3 個月測量兩組患者的關(guān)節(jié)活動度；應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能(Lysholm)評分評估兩組患者治療前、術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、9 個月、12 個月、24 個月時的膝關(guān)節(jié)功能，總分為100 分，其中95-100 分為優(yōu)，良好、尚可、差分別為85-94 分、65-84 分、<65 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將臨床資料錄入到SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件中進(jìn)行處理。計量資料以()的形式表示，t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]的形式表示，卡方檢驗，當(dāng)P<0.05 時，表明兩組的臨床資料對比存在差異，統(tǒng)計學(xué)具有意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后開始康復(fù)鍛煉時間、住院時間均比對照組短（P<0.05）；兩組患者的骨折愈合時間對比差異較?。≒>0.05），見表1。

表1 對比兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（）

表1 對比兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（）

2.2 關(guān)節(jié)活動度

兩組患者治療前的關(guān)節(jié)活動度比較無顯著差異（P>0.05）；兩組患者術(shù)后3 個月時的關(guān)節(jié)活動度相較于治療前均有改善（P<0.05），且觀察組患者術(shù)后3 個月時的關(guān)節(jié)活動度比對照組大（P<0.05），見表2。

表2 比較兩組的關(guān)節(jié)活動度（，°）

表2 比較兩組的關(guān)節(jié)活動度（，°）

2.3 Lysholm 評分

兩組患者治療前的Lysholm 評分相差不大（P>0.05）；觀察組患者術(shù)后1、3、6、9、12、24個月時的Lysholm 評分均比對照組更高（P<0.05）；兩組患者術(shù)后的Lysholm 評分呈上升趨勢，見表3。

表3 對比兩組的Lysholm 評分（分）

3 討論

脛骨髁間前棘撕脫骨折一般存在移位明顯、前交叉韌帶過度牽拉等情況[5]，患者會出現(xiàn)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)[6]，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量。臨床認(rèn)為Ⅰ型脛骨髁間前棘撕脫骨折患者可進(jìn)行保守治療，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療。以往臨床中采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療該病存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，且術(shù)中不能較好地處理半月板損傷等情況，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)會受到影響[7]，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療廣泛應(yīng)用于脛骨髁間前棘撕脫骨折患者中，具有微創(chuàng)、疼痛輕等特點(diǎn)，且不會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度受限，可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，不會對膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、軟組織造成較大的影響，有助于患者術(shù)后盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，可促進(jìn)骨折盡快愈合，故患者認(rèn)可度較高[8-10]。鋼絲固定、螺釘固定是臨床應(yīng)用較為普遍的內(nèi)固定方式，而不同的內(nèi)固定方式對患者骨折愈合、功能恢復(fù)的影響存在差異[11]。

關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定具有價格低廉的優(yōu)勢，其可使膝關(guān)節(jié)形成一個穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而保證內(nèi)固定的穩(wěn)定性，降低骨折再移位風(fēng)險，但鋼絲固定對手術(shù)技術(shù)具有較高的要求，術(shù)中固定時間長，增加了手術(shù)時間，且鋼絲的切割效應(yīng)會干擾周圍的骨塊、韌帶，導(dǎo)致患者無法進(jìn)行早期功能鍛煉。

總而言之，同關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定進(jìn)行比較，關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定應(yīng)用于脛骨髁間前棘撕脫患者的治療中具有更高的臨床價值。