陳玉寶，李萬松

（甘肅武威九四三醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

0 引言

食管癌又可以稱為食道癌，為食管上皮來源的惡性腫瘤[1]。我國(guó)食管癌發(fā)病率、死亡率較高[2]。男性食管癌患病率、死亡率高于女性[3]。患者主要表現(xiàn)為吞咽食物時(shí)異物感、哽咽感、胸骨后疼痛及明顯的吞咽困難等，對(duì)日常生活造成一定影響[4]。對(duì)于可切除的食管癌，手術(shù)切除為最重要、優(yōu)先考慮的治療方式。開式經(jīng)右胸三切口切除術(shù)視野清晰、清掃淋巴結(jié)效果良好。但對(duì)患者身體造成較大損傷，不利康復(fù)[5]。因此優(yōu)勢(shì)更為明顯的胸腹腔鏡輔助微創(chuàng)治療開始得到廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)McKeown 為微創(chuàng)手術(shù)的一種，創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后康復(fù)[6]。本研究從我院選取22 例患者為對(duì)象進(jìn)行對(duì)比分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院選取2017 年1 月至2020 年12 月接收治療的食管癌患者22 例，根據(jù)術(shù)式分為對(duì)照組、觀察組，各11 例。對(duì)照組男、女分別為8 例、3 例，年齡42～70 歲，平均（57.10±5.30）歲；觀察組男、女分別為7 例、4 例，年齡41～71 歲，平均（58.21±6.35）歲。兩組患者年齡、性別對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），可對(duì)比。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《螺旋CT 多平面重建技術(shù)對(duì)食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷價(jià)值》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②自愿參加實(shí)驗(yàn)，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①思維邏輯異常者；②手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

22 例患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)平衡、低蛋白血癥，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組接受開式經(jīng)右胸三切口切除術(shù)治療，指導(dǎo)左側(cè)臥位，經(jīng)右第5 肋間切口進(jìn)胸，切斷奇靜脈弓，使上、中縱膈暴露，清掃淋巴結(jié)。游離食管主動(dòng)脈弓至隆凸水平，解剖喉返神經(jīng)，清除淋巴結(jié)。切除食管附近脂肪組織、離斷迷走神經(jīng)食管支，結(jié)合手術(shù)情況結(jié)扎胸導(dǎo)管。完全游離胸腔內(nèi)食管，離斷食管，使用干凈紗布暫時(shí)連接食管，關(guān)閉胸部。協(xié)助轉(zhuǎn)為仰臥位，上腹部正中做切口，游離胃部，清掃淋巴結(jié)。制作管狀胃，游離頸部食管到頸部吻合位置，吻合頸部食管胃器械。

觀察組運(yùn)用微創(chuàng)McKeown，使用美產(chǎn)史泰克胸腹腔鏡，在胸腹腔鏡輔助下清掃淋巴結(jié)，游離胸腔段食管。指導(dǎo)左側(cè)臥位，胸部做3 切口，縱向切開食管健側(cè)，切開游離后的縱膈胸膜，切除食管床脂肪組織，清除食管旁、隆凸下、喉返神經(jīng)旁、肺門旁淋巴結(jié)、腫瘤等。指導(dǎo)體位，游離頸部食管，做切口，游離頸部食管，拉出胸部食管，離斷粘連組織。指導(dǎo)平臥位，進(jìn)行腹腔手術(shù)。游離胃，游離結(jié)扎胃左動(dòng)脈，清掃淋巴結(jié)，牽拉胸腔段食管，制作管狀胃、次全切除食管，縫線、牽引，擴(kuò)大膈肌食管裂孔，吻合頸部食管胃器械。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、24h 引流量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、住院天數(shù)）、并發(fā)癥（吻合口痿、喉返神經(jīng)損傷、肺炎、膿胸）、術(shù)后疼痛程度。

使用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估疼痛程度，量表10 分，包括輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，輕度疼痛（0～3 分），中度疼痛（4～6 分），重度疼痛>7 分，分值與疼痛程度呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本研究22 例食管癌患者在實(shí)驗(yàn)過程中的數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 軟件分析，兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度等計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，以（）表示，并發(fā)癥的計(jì)數(shù)資料對(duì)比使用χ2檢驗(yàn)，以（%）進(jìn)行表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；手術(shù)出血量、24h 引流量少于對(duì)照組（P<0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯；清掃淋巴結(jié)數(shù)大于對(duì)照組（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳情如表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 兩組患者并發(fā)癥率對(duì)比

觀察組吻合口痿、喉返神經(jīng)損傷、肺炎、膿胸等并發(fā)癥率低于對(duì)照組（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳情如表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥率對(duì)比[n(%)]

2.3 術(shù)后疼痛程度對(duì)比

兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h 疼痛均得到有效緩解，不同時(shí)間段觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯，如表3。

表3 術(shù)后疼痛程度（,分）

表3 術(shù)后疼痛程度（,分）

3 討論

食管癌的發(fā)生與年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境等有一定關(guān)聯(lián)。早期癥狀不明顯，患者在吞咽食物時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同程度不適感，例如吞咽食物時(shí)有梗噎感，胸骨后產(chǎn)生灼傷樣等[8-9]。中晚期食管癌患者典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性咽下困難，起先干的食物較難咽下，而后對(duì)半流質(zhì)食物也感覺咽下困難，到最后連水、唾液也無法咽下，對(duì)患者生命健康安全造成較大威脅[10]。手術(shù)為治療食管癌的首選方式，若患者全身情況良好，具備良好的心肺功能儲(chǔ)備，未表現(xiàn)出明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征，可考慮使用手術(shù)方式展開治療。開式經(jīng)右胸三切口食管癌切除術(shù)切口大、需撐開肋骨對(duì)患者胸腹壁造成嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，出血量多[11]。微創(chuàng)McKeown 具有良好的手術(shù)視野，可快速清掃頸部、縱膈淋巴結(jié)，改善預(yù)后[12]。

本研究觀察組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組，提示微創(chuàng)McKeown 可有效縮減手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)。微創(chuàng)McKeown 運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)，在胸腹腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，不使用食管套帶，不需要頻繁更換操作器械，在較大程度上簡(jiǎn)化手術(shù)流程[13]。觀察組手術(shù)出血量、24h 引流量少于對(duì)照組，提示微創(chuàng)McKeown 具有較高安全性，與該術(shù)式減小切口大小，減輕機(jī)體損傷有關(guān)。汪金錢、陳勝等[14]對(duì)90 例食管中上段癌患者展開研究后發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)McKeown 組的術(shù)后疼痛程度、出血量、住院時(shí)間、吻合口痿等并發(fā)癥率均優(yōu)于開式經(jīng)右胸三切口食管癌切除術(shù)組，指出微創(chuàng)McKeown 可有效提高淋巴結(jié)清掃情況、降低胸部、胃部壓力，改善預(yù)后。微創(chuàng)McKeown 的近期效果良好，本研究結(jié)果與之一致。

觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)大于對(duì)照組，表明微創(chuàng)McKeown 可有效提高淋巴結(jié)清掃數(shù)，近期療效良好。運(yùn)用“兩方式四模塊”，縱膈淋巴結(jié)清掃理念，使清掃淋巴結(jié)數(shù)得到提高，手術(shù)更加流程化[15]。觀察組并發(fā)癥率低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)McKeown，可降低并發(fā)癥率，與該術(shù)式減輕機(jī)體組織損傷、減小呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷、有效保護(hù)喉返神經(jīng)功能有關(guān)。觀察組術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示患者對(duì)微創(chuàng)McKeown 具有良好耐受性，緩解術(shù)后疼痛。本研究中還發(fā)現(xiàn)確保手術(shù)視野清晰程度、術(shù)中銳性解剖，使喉返神經(jīng)得到充分暴露，有助于降低機(jī)體損傷，減少并發(fā)癥率。

綜上所述，對(duì)食管癌患者運(yùn)用微創(chuàng)McKeown 效果確切明顯，可縮減住院天數(shù)，減輕痛苦，降低吻合口瘺等并發(fā)癥率，適合于臨床治療大量的推廣和使用。