梁志剛，錢燦，宿懷予

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

藥品的特殊性和管理的復(fù)雜性使其在醫(yī)改中一直處于重要地位。2015年國(guó)家發(fā)改委等多部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，取消絕大部分藥品政府定價(jià)，以期降低政府對(duì)藥價(jià)形成的干預(yù)力度[1]。然而，由于缺乏有效的管控機(jī)制，壟斷行為頻頻發(fā)生，致使藥品價(jià)格少則上漲幾倍，多的達(dá)上百倍[2-3]，反復(fù)出現(xiàn)的原料藥暴漲風(fēng)波及低價(jià)藥上漲風(fēng)波[4-5]，給藥品行業(yè)造成巨大沖擊，引起終端用藥難的實(shí)際問(wèn)題。本文擬通過(guò)對(duì)某地市級(jí)三甲醫(yī)院申請(qǐng)調(diào)價(jià)藥品的調(diào)查，分析藥品漲價(jià)的原因及其影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

回顧性調(diào)查某院2017年11月至2018年7月期間由藥品配送企業(yè)遞交的藥品調(diào)價(jià)申請(qǐng)函，根據(jù)調(diào)價(jià)藥品品種進(jìn)行調(diào)價(jià)前后價(jià)格查詢。

1.2 調(diào)查方法

采用Microsoft Excel軟件，將藥品通用名、規(guī)格、調(diào)價(jià)前單價(jià)、調(diào)價(jià)后單價(jià)、生產(chǎn)廠家、調(diào)價(jià)原因等進(jìn)行錄入，并按按照藥品類型、調(diào)價(jià)金額、調(diào)劑幅度和調(diào)價(jià)原因進(jìn)行分類匯總，統(tǒng)計(jì)不同類別藥品的品種數(shù)及構(gòu)成比，預(yù)估不同調(diào)價(jià)原因?qū)λ幤纺瓴少?gòu)金額的影響。調(diào)價(jià)金額=調(diào)后價(jià)格-調(diào)前價(jià)格，調(diào)價(jià)幅度=（調(diào)后價(jià)格-調(diào)前價(jià)格）÷調(diào)前價(jià)格×100%，調(diào)價(jià)倍數(shù)=調(diào)后價(jià)格÷調(diào)前價(jià)格。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

由藥品配送企業(yè)申請(qǐng)調(diào)價(jià)的藥品品種共計(jì)42個(gè)，申請(qǐng)調(diào)價(jià)次數(shù)共計(jì)43次，其中1個(gè)品種在三個(gè)月時(shí)間內(nèi)連續(xù)調(diào)價(jià)2次。所有42個(gè)申請(qǐng)調(diào)價(jià)的品種中，漲價(jià)的品種有41個(gè)（97.62%），降價(jià)的品種僅1個(gè)（2.38%）。漲價(jià)的品種平均漲價(jià)14.93元（0.24元-232.20元），平均漲幅276.2%（2.08%-2900.00%），平均漲價(jià)倍數(shù)3.76倍（1.02倍-30.00倍）。

2.2 按藥品類型分類

按照國(guó)家基本藥物和非基本藥物、低價(jià)藥和非低價(jià)藥、急搶救藥和普通藥、西藥和中成藥等類型對(duì)調(diào)價(jià)藥品進(jìn)行分類，價(jià)格上漲的類型主要為國(guó)家基本藥物（78.57%）、非低價(jià)藥（61.90%）、普通藥（57.14%）和西藥類（92.86%），見圖1。

圖1 不同藥品類型的藥物構(gòu)成比

按不同專科用藥分類，價(jià)格上漲的藥品類別主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)用藥（28.57%）、心血管系統(tǒng)用藥（16.67%）和電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)藥（9.52%），而唯一價(jià)格下調(diào)的品種為中成藥。價(jià)格上漲的41個(gè)品種中急搶救藥品占18個(gè)（43.90%），主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)用藥及電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)藥，以神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)用藥為主，見表1。

表1 申請(qǐng)調(diào)價(jià)藥品分布情況

2.3 按調(diào)價(jià)金額分類

將所有申請(qǐng)調(diào)價(jià)的藥品按照調(diào)價(jià)金額由高到低分為4類，即調(diào)價(jià)金額＞10元、5-10元、1-5元和＜1元。其中調(diào)價(jià)金額1-5元的品種最多（50.00%），調(diào)價(jià)金額5-10元和＞10元的品種次之（各19.05%），調(diào)價(jià)金額＜1元的品種最少（11.90%）。按調(diào)價(jià)金額分類后，分析不同調(diào)價(jià)金額藥品的平均調(diào)價(jià)幅度，發(fā)現(xiàn)藥品的調(diào)價(jià)金額越大，其平均調(diào)價(jià)幅度亦越大，即調(diào)價(jià)金額＞10元的藥品平均調(diào)價(jià)幅度最大，調(diào)價(jià)金額5-10元和1-5元的藥品平均調(diào)價(jià)幅度次之，而調(diào)價(jià)金額＜1元的藥品平均調(diào)價(jià)幅度最小，見表2。

2.4 按調(diào)價(jià)幅度分類

將所有申請(qǐng)調(diào)價(jià)的藥品按調(diào)價(jià)幅度由高到低分為5類，即調(diào)價(jià)幅度＞500%、100%-500%、50%-100%、10%-50%和＜10%。其中調(diào)價(jià)幅度10%-50%品種最多（33.33%），調(diào)價(jià)幅度100%-500%和＞500%的品種次之（26.19%和16.67%），漲價(jià)50%-100%和＜10%的品種最少（11.90%）。按調(diào)價(jià)幅度分類后，分析不同調(diào)價(jià)幅度藥品的平均調(diào)價(jià)金額，發(fā)現(xiàn)平均調(diào)價(jià)金額的變化與調(diào)價(jià)幅度的變化并不一致，即調(diào)價(jià)幅度100-500%的藥品平均調(diào)價(jià)金額最大，調(diào)價(jià)幅度＞500%和10-50%的藥品次之，而調(diào)價(jià)幅度50-100%和＜10%的藥品平均調(diào)價(jià)金額最小，見表3。

表2 不同調(diào)價(jià)金額藥品的分布情況（Mean±SD）

表3 不同調(diào)價(jià)幅度藥品的分布情況（Mean±SD）

2.5 按調(diào)價(jià)原因分類

根據(jù)藥品配送企業(yè)提交的申請(qǐng)說(shuō)明，將42個(gè)品種的調(diào)價(jià)原因分為4大類，即原材料因素、廠家因素、政策因素和其他因素，其中32次（74.41%）調(diào)價(jià)與原材料因素有關(guān)；6次（13.95%）調(diào)價(jià)與廠家因素有關(guān)；4次（9.30%）調(diào)價(jià)與政策因素有關(guān)，見表4。

表4 不同調(diào)價(jià)原因藥品的分布情況

2.6 調(diào)價(jià)對(duì)采購(gòu)金額的影響

根據(jù)藥品預(yù)估月平均使用量進(jìn)行測(cè)算，如只考慮單因素調(diào)價(jià)時(shí)，因原材料因素導(dǎo)致的藥品年采購(gòu)金額上漲最多（2355656.30元），而因廠家因素導(dǎo)致的藥品年采購(gòu)金額上漲幅度最大（52.76%）。見表5。

表5 單因素對(duì)藥品年采購(gòu)金額的影響

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)調(diào)價(jià)藥品中調(diào)價(jià)漲幅排名靠前的藥品主要表現(xiàn)為使用量大、使用科室多、具獨(dú)特藥理作用而無(wú)法被取代等特點(diǎn)，其漲價(jià)幅度往往高達(dá)幾百甚至幾千，典型藥品如硫酸阿托品注射液、鹽酸異丙腎上腺素注射液、地西泮注射液及氯解磷定注射液等，而這類藥品往往具有國(guó)家基本藥物、低價(jià)藥及急搶救藥等屬性。盡管我國(guó)基本藥物的遴選遵循價(jià)格合理的原則，但早期由于大部分基本藥物的價(jià)格規(guī)定過(guò)低，導(dǎo)致大量企業(yè)因利潤(rùn)空間小而被迫停產(chǎn)轉(zhuǎn)產(chǎn)[6]，當(dāng)藥品取消政府定價(jià)的政策發(fā)布后，幸存下來(lái)的這部分企業(yè)則開啟了相應(yīng)的藥品漲價(jià)熱潮。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)此類藥品調(diào)價(jià)時(shí)，應(yīng)積極與配送公司溝通，獲取同類可替換藥品的品種信息，并及時(shí)通過(guò)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論剔除相應(yīng)可替換的品種。

從藥理作用及?？朴盟幏诸悂?lái)看，神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)用藥是推動(dòng)價(jià)格上漲的主力軍，與張玉秋等的報(bào)道類似[7]。盡管本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)價(jià)格上漲的藥品以非低價(jià)藥和普通藥居多，但低價(jià)藥的平均漲價(jià)幅度（579.19% vs 69.53%）和急搶救藥的平均漲價(jià)金額（19.29元vs 12.58元）更大，而低價(jià)藥和急搶救藥通常用量較大，特別是對(duì)于采用血管活性藥維持治療的重癥患者，急搶救藥的價(jià)格上漲勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致此類患者藥費(fèi)的大幅上升。急搶救藥幾乎在各科室均有配備，臨床應(yīng)用過(guò)程中往往存在管理方法欠合理，管理制度欠缺，藥品過(guò)期及損耗嚴(yán)重等問(wèn)題[8]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索精細(xì)化管理模式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及調(diào)劑藥師等的培訓(xùn)，減少藥品損耗，嚴(yán)控不合理用藥。同時(shí)建立院內(nèi)、院外藥品價(jià)格匯報(bào)機(jī)制，確保藥品調(diào)價(jià)信息及時(shí)向政府職能部門匯報(bào)，以適度緩解醫(yī)院壓力，為政策制定提供建議。此外，為減少因漲價(jià)導(dǎo)致的急搶救藥品短缺現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好藥品基數(shù)管理，及時(shí)調(diào)整藥品采購(gòu)計(jì)劃。

申請(qǐng)調(diào)價(jià)藥品中絕大部分藥品漲價(jià)＜10元（80.95%），平均漲價(jià)3.50元，且以非慢病的靜脈制劑為主，故此次漲價(jià)對(duì)需長(zhǎng)期口服用藥的慢病患者影響較小，主要增加的是住院患者的藥品費(fèi)用。漲價(jià)＞10元的藥品平均漲價(jià)金額遠(yuǎn)大于漲價(jià)＜10元的藥品，且其標(biāo)準(zhǔn)差大于均值，主要與個(gè)別品種漲價(jià)金額顯著高于其余品種以及與調(diào)價(jià)前價(jià)格本身較高有關(guān)。對(duì)于此類調(diào)價(jià)前價(jià)格較高藥物，控制其價(jià)格過(guò)快、過(guò)高增長(zhǎng)，不僅有助于減少患者的用藥負(fù)擔(dān)，也能減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)因藥品采購(gòu)帶來(lái)的資金占用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極尋找相應(yīng)的可替代藥品，避免因漲價(jià)帶來(lái)的患者用藥困難及藥品采購(gòu)金額上漲問(wèn)題。

藥品價(jià)格是由研發(fā)成本、生產(chǎn)成本（包括人工成本、原材料成本、能源成本、折舊成本等）和銷售成本構(gòu)成[9]。本次調(diào)查中所有申請(qǐng)調(diào)價(jià)品種的規(guī)格均未發(fā)生改變，提示生產(chǎn)工藝和制劑方面并非導(dǎo)致漲價(jià)的主要原因。而原材料因素和廠家因素是導(dǎo)致漲價(jià)及藥品年采購(gòu)金額上漲最多的兩大原因，盡管本次調(diào)查將原材料因素和廠家因素分開進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但實(shí)際上廠家生產(chǎn)成本上漲、貨源緊張以及廠家主動(dòng)要求調(diào)價(jià)等均與原材料成本上漲、人工、能源、包裝及運(yùn)輸成本上漲等有關(guān)，從根本上來(lái)說(shuō)兩者均屬藥品的生產(chǎn)成本上漲。

原材料價(jià)格上漲是導(dǎo)致藥品調(diào)價(jià)的主要因素之一，其中又包括原料藥成本和包裝成本上漲。原料藥成本上漲一方面與近年來(lái)醫(yī)藥行業(yè)原料藥壟斷現(xiàn)象嚴(yán)重，壟斷行為屢禁不止有關(guān)[10]，盡管國(guó)家對(duì)原料藥壟斷并非置之不理，但由于處罰力度不夠，反壟斷執(zhí)法不足，違法成本太低等原因，使得無(wú)法從根源上鏟除壟斷滋生的土壤[1]。另一方面，國(guó)家在環(huán)境治理上日趨嚴(yán)厲的舉措給企業(yè)帶來(lái)高昂的環(huán)保成本，導(dǎo)致原料藥行業(yè)供給收縮，供應(yīng)緊張，從而致使原料藥價(jià)格上漲[11]。由于藥品過(guò)度包裝現(xiàn)象的長(zhǎng)期存在，加之包裝材料及包裝結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理等無(wú)法滿足綠色包裝的環(huán)保要求[12]，企業(yè)包裝成本的增加勢(shì)必會(huì)體現(xiàn)在市場(chǎng)價(jià)格上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新藥引進(jìn)的流程中，應(yīng)當(dāng)將藥品包裝納入考核環(huán)節(jié)，盡量選擇精簡(jiǎn)包裝，綠色包裝。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著藥品研發(fā)成本、生產(chǎn)成本及銷售成本的增加，藥品價(jià)格勢(shì)必呈上漲態(tài)勢(shì)。藥品的特殊屬性，使得藥品價(jià)格不能完全由市場(chǎng)主導(dǎo)，無(wú)論從政策的制定還是監(jiān)管制度的執(zhí)行，政府的參與才是引導(dǎo)藥品價(jià)格保持合理的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)順勢(shì)而為，積極做好藥品全流程管理，以降低藥品漲價(jià)或短缺帶來(lái)的影響。