張建波

（廣元市利州區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，四川 廣元 628007）

股骨粗隆間骨折是一種退行性病變疾病，其臨床癥狀多為疼痛、腫脹、淤血等，該病可導(dǎo)致患肢畸形、感染等，嚴(yán)重影響患者日常生活。臨床多采用手術(shù)復(fù)位治療，動力髖螺釘（DHS）通過動、靜力的加壓實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定，其可約束患肢制動，減輕骨折損傷程度，但易導(dǎo)致局部組織繼發(fā)性損傷，影響預(yù)后[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）可在壓力泵的作用下利用柱狀薄管的放射狀形式，使支撐柱與髓腔內(nèi)壁緊密聯(lián)系，減少髓腔擴(kuò)充面積，降低創(chuàng)傷范圍[2]。本研究旨在探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定對股骨粗隆間骨折患者應(yīng)激反應(yīng)與骨代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣元市利州區(qū)第二人民醫(yī)院2017年5月至2019年4月收治的82例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法分為DHS組和PFNA組，各41例。DHS組患者中男性22例，女性19例；年齡30～75歲，平均（59.82±5.34）歲；病程1～3 d，平均（1.75±0.31） d；損傷類型：車禍傷21例，高處墜落傷12例，擠壓傷5例，其他3例。PFNA組患者中男性21例，女性20例；年齡29～75歲，平均（59.57±5.18）歲；病程1～3 d，平均（1.64±0.53） d；損傷類型：車禍傷23例，高處墜落傷10例，擠壓傷4例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可行性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨科疾病診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合手術(shù)固定治療指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折者；合并肝、腎功能障礙者；合并惡性腫瘤者等。

1.2 方法 DHS組患者采用DHS內(nèi)固定，患者取平臥位，行手法牽引復(fù)位，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)作切口，于粗隆基底下2～3 cm處進(jìn)針，將DHS滑動加壓，擰入螺釘，固定止血，放置引流管，縫合包扎。 PFNA組患者采用PFN內(nèi)固定，患者仰臥位，行手法復(fù)位，在股骨大轉(zhuǎn)子頂近端作3 cm縱行切口，于大轉(zhuǎn)子前方1/3處進(jìn)針，確定深度和位置，置入主釘，使用螺旋刀片鎖定抗旋轉(zhuǎn)后安裝尾釘，固定止血，放置引流管，縫合包扎。術(shù)后兩組均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療， 48 h后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間。②采集術(shù)前與術(shù)后7 d兩組患者外周空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心8 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫法測定去甲腎上腺素（NE）和血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平，采用放射免疫沉淀法測定超氧化物歧化酶（SOD）水平。③血液采集與處理方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月血清Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（PINP）、甲狀旁腺素（PTH）水平，采用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)測定25- 二羥維生素D3[25-(OH)2D3]水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 與DHS組相比，PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 血清NE、AngⅡ、SOD水平 與術(shù)前相比，術(shù)后7 d兩組患者血清NE、Ang Ⅱ、SOD水平均顯著升高，且PFNA組患者SOD水平顯著高于DHS組，NE、Ang Ⅱ水平顯著低于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較()

表2 兩組患者手術(shù)情況比較()

注：DHS：動力髖螺釘；PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

愈合時(shí)間(周)組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)負(fù)重時(shí)間(周)DHS 組 41 308.45±25.65 96.82±7.65 18.82±4.65 10.82±1.65 PFNA 組 41 256.27±28.51 77.52±6.87 15.20±3.51 7.20±1.51 t值 8.712 12.019 3.979 10.363 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

表2 兩組患者血清NE、AngⅡ、SOD水平比較()

表2 兩組患者血清NE、AngⅡ、SOD水平比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NE：甲腎上腺素；Ang Ⅱ：血管緊張素Ⅱ；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數(shù) NE(ng/mL) Ang Ⅱ(mmol/L) SOD(U/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d DHS 組 41 43.64±5.09 76.85±8.21* 113.65±15.73 184.48±24.20* 60.65±7.73 71.48±8.20*PFNA 組 41 43.58±5.14 58.36±7.10* 113.70±15.23 135.63±17.35* 61.70±7.03 82.43±8.95*t值 0.053 10.908 0.015 10.505 0.643 5.776 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 血清PINP、PTH、25-(OH)2D3水平 與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月PFNA組患者血清PINP、PTH及25-(OH)2D3水平均顯著升高，且顯著高于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血清PINP、PTH、25-(OH)2D3水平比較()

表3 兩組患者血清PINP、PTH、25-(OH)2D3水平比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PINP：Ⅰ型前膠原氨基末端前肽；PTH：甲狀旁腺素；25-(OH)2D3：25- 二羥維生素D3。

組別 例數(shù) PINP(ng/mL) PTH(pg/mL) 25-(OH)2D3(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月DHS 組 41 54.85±23.32 55.54±25.13 49.54±18.45 51.12±17.45 14.65±6.15 14.23±7.06 PFNA 組 41 54.81±23.15 70.31±34.11* 49.49±18.51 62.15±19.41* 13.47±6.37 18.81±9.27*t值 0.008 2.232 0.012 2.706 0.853 2.517 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折與骨骼退行性改變有關(guān)，且多為間接外力所致，機(jī)體在強(qiáng)烈刺激下外展、內(nèi)收，造成髖內(nèi)翻畸形。臨床以手術(shù)復(fù)位為主，DSH內(nèi)固定操作簡單，其可提供較為可靠的抗彎能力，但其主針較粗且抗旋轉(zhuǎn)力較差，易出現(xiàn)退釘現(xiàn)象，不利于病情康復(fù)[4]。

PFNA內(nèi)固定髓內(nèi)釘位于髓腔內(nèi)，具有良好的防旋轉(zhuǎn)作用。研究表明，PFNA的杠桿力臂較小，術(shù)中彎距較小，利于機(jī)體負(fù)擔(dān)股骨近端的內(nèi)側(cè)負(fù)荷，提高剪切力效率，保持骨折斷端的穩(wěn)定性[5]。其還可在膨脹后增大主釘直徑，利于與髓腔形成良好的吻合，且切口較小，利于降低局部損傷程度，促進(jìn)骨折愈合。本研究結(jié)果顯示，與DHS組相比，PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少；術(shù)后7 d PFNA組患者血清NE、AngⅡ水平顯著低于DHS組，但SOD水平顯著高于DHS組，提示PFNA可有效改善股骨粗隆間骨折患者應(yīng)激反應(yīng)。血清PINP、25-(OH)2D3水平升高表明骨合成速率加快，可增加骨細(xì)胞的合成分泌；血清PTH水平升高可增加骨細(xì)胞數(shù)目，與血清PINP、25-(OH)2D3協(xié)同，利于改善骨的質(zhì)與量[6-7]。PFNA使用的螺旋刀片對周圍骨質(zhì)具有鎮(zhèn)壓作用，其能提高骨密度，減少髓腔擴(kuò)充面積，減少創(chuàng)傷，促進(jìn)患者功能鍛煉，避免因長期制動引發(fā)血運(yùn)系統(tǒng)紊亂[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d PFNA組患者血清PINP、PTH、OC水平顯著高于DHS組，提示PFNA可促進(jìn)股骨粗隆間骨折患者的骨代謝指標(biāo)水平的升高。

綜上，PFNA可有效改善股骨粗隆間骨折患者應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)骨代謝水平，值得進(jìn)一步研究和臨床推廣。