王曉東 謝友紅 孫興國 王張敏 舒瓊 朱世立

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院（重慶市400050）

2 國家心血管病中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（北京市100037）

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年5月至2019年2月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院就診的代謝綜合征患者60 例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=30）和對照組（n=30），診斷符合《中國2 型糖尿病防治指南2017》標(biāo)準(zhǔn)[1]，即包含以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)及以上者：（1）腹型肥胖：腰圍（waist circumference，WC），男≥90 cm，女≥85 cm；（2）高血糖：空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥6.1 mmol/L 或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L，和/或已確診為糖尿病并接受治療者;（3）高血壓：血壓≥130 /85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和/或已確診為高血壓并接受治療者;（4）空腹三酰甘油（triglyceride，TG）≥1.70 mmol/L;（5）空腹高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）＜1.04 mmol/L。排除主動脈夾層、肺動脈高壓、心腦血管病急性期、下肢骨折或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、癱瘓等活動受限無法配合治療患者。兩組年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、身高、體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組基本情況（ ± s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組基本情況（ ± s）

P值0.072 0.791 0.359 0.823 0.236年齡（歲）性別（男/女）體重（kg）身高（cm）BMI（kg/m2）實(shí)驗(yàn)組（n=30）57.87 ± 10.68 12/18 65.90 ± 8.27 159.20 ± 8.48 25.98 ± 2.31對照組（n=30）62.20 ± 7.34 11/19 63.85 ± 8.90 158.73 ± 7.59 25.26 ± 2.32

所有患者在試驗(yàn)前均簽署知情同意書。本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行12 周的個體化強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，對照組維持常規(guī)藥物治療。所有患者在運(yùn)動干預(yù)前后均進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）評估、血壓測量，血糖、血脂檢測及體重、腰圍等人體參數(shù)指標(biāo)檢測。

1.2.1 人體參數(shù)指標(biāo)測量

測量腰圍時兩腳分開30～40 cm，在右側(cè)腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向繞腹一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼氣末測量[5]，讀數(shù)準(zhǔn)確至1 mm。體重指數(shù)＝體重／身高2（kg/cm2）。

1.2.2 代謝指標(biāo)檢測

采集患者在空腹8～10 小時狀態(tài)下的肘關(guān)節(jié)處靜脈血進(jìn)行分析。采用OLYMPUS AU400（日本）全自動生化分析儀進(jìn)行血生化分析，高密度脂蛋白膽固醇采用直接法-過氧化氫酶清除法，甘油三酯采用GPOPAP 法，空腹血糖采用己糖激酶法，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）采用BIO RAD D-10 糖化血紅蛋白儀分析。

1.2.3 心肺運(yùn)動試驗(yàn)

（5）扇體的中扇—內(nèi)扇相帶、異常高壓帶和構(gòu)造應(yīng)力集中帶是油氣富集的有利區(qū)帶，“三帶”重合部位是最有利的鉆勘目標(biāo)。

試驗(yàn)采用瑞士Schiller104T 心肺功能檢測儀，按照美國加州大學(xué)洛杉磯分校（Harbor－UCLA）醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)，完成CPET檢測[6，7]。首先完成靜息心電圖及肺功能測定，然后靜息3 min，以60 r/min的速率進(jìn)行3 min無負(fù)荷熱身，根據(jù)每位患者性別、年齡選擇合適的遞增功率（10～30 W/min），使患者在6～10 min 內(nèi)達(dá)到癥狀限制性運(yùn)動，最后予以5～10 min 恢復(fù)期，試驗(yàn)結(jié)束。無氧閾值通過V-slope法計(jì)算得出[8]。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動康復(fù)方案

根據(jù)每位患者CPET 中測得的無氧閾和峰值狀態(tài)對應(yīng)的功率值，分別制定適合該個體運(yùn)動強(qiáng)度的△50%功率方案[9]，△50%功率=（無氧閾測定功率－功率遞增速率×0.75）/2+（極限運(yùn)動測定功率－功率遞增速率×0.75）/2；運(yùn)動時間：30 分鐘/天，5 天/周，外加5 min熱身運(yùn)動和5 min 恢復(fù)期（無功率負(fù)荷），共計(jì)40 min，連續(xù)12 周。蹬車過程中保持60 r/min 的速率，根據(jù)患者訓(xùn)練疲勞程度及時調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，保證訓(xùn)練強(qiáng)度在無氧閾之上。每次訓(xùn)練過程均監(jiān)測靜息、熱身、運(yùn)動、恢復(fù)時期血壓；糖尿病患者運(yùn)動前后分別測末梢血糖，防止低血糖發(fā)生。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用平均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（最小值－最大值）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖片均采用Graphpad 5.01繪制。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對照組運(yùn)動治療前后人體參數(shù)指標(biāo)及代謝指標(biāo)變化

運(yùn)動治療前，兩組患者年齡、性別組成、身高、體重、BMI、WC、TG、HDL-C、FBG、HbA1c、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；運(yùn)動治療后，實(shí)驗(yàn)組WC、SBP、DBP 較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），體重、BMI、TG、HDL-C、FBG、HbA1c 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

自身治療前后比較，實(shí)驗(yàn)組體重、BMI、WC、TG、FBG、HbA1c、SBP、DBP 較運(yùn)動前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HDL-C 與運(yùn)動前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對 照 組BMI、WC、TG、HDL-C、FBG、HbA1c、SBP、舒張壓與12 周前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組治療前后人體參數(shù)及代謝指標(biāo)比較

經(jīng)過治療，實(shí)驗(yàn)組中代謝指標(biāo)異常數(shù)目減少者共有22例，其中5項(xiàng)、4項(xiàng)、3項(xiàng)異常的人數(shù)分別較治療前減少2 例、6 例、14 例；對照組中共有10 例減少，其中5項(xiàng)、4項(xiàng)、3項(xiàng)指標(biāo)異常的人數(shù)分別較治療前減少3例、3例、4 例，同時有3 例3 項(xiàng)異常人數(shù)增加為4 項(xiàng)異常；兩組總改善人數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組治療前后代謝指標(biāo)異常數(shù)目組成及改善率

實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)異常的患者中，有7 位患者WC 降為正常，8 位患者TG 降至正常，3 位患者FBG 降為正常，11 位患者SBP 降為正常，6 位患者DBP 降為正常，1位患者HDL-C 升至異常；對照組代謝指標(biāo)異常的患者中有2位WC降為正常，1位患者TG降為正常，3位患者HDL-C 降為正常，3 位患者FBG 升至異常范圍，1 位患者SBP降至正常，1位患者DBP升至異常。見表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組與對照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)異常人數(shù)（例）

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對照組減藥情況

實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過為期12 周的運(yùn)動康復(fù)治療后，有16 例患者藥物用量減少，占實(shí)驗(yàn)組人數(shù)的53.33%。實(shí)驗(yàn)組30例患者中有21例服用降壓藥，8例服用降糖藥，8 例服用降脂藥，其中有10 例患者降壓藥減少，3 例患者降糖藥減少，3 例患者降脂藥減少，分別占其相應(yīng)總數(shù)的47.62%，37.5%，37.5%。對照組藥物無減少。實(shí)驗(yàn)組30例患者中，病程小于1年者有7例，1～5年者有6例，5～10年者有12例，大于10年有5例；16例藥物減少患者中3 例病程小于1年，3 例為1～5年，7 例為5～10年，3 例大于10年，分別占相應(yīng)總數(shù)的42.86%，50%，58.33%，60%。

3 討論

3.1 代謝綜合征患者個體化強(qiáng)度運(yùn)動處方的制定

CPET 通過檢測患者從靜息狀態(tài)至運(yùn)動過程中心電圖、血壓、氧氣及二氧化碳等氣體代謝指標(biāo)的變化，對人體的心肺功能進(jìn)行綜合評估，具有廣泛的應(yīng)用價值[10]。運(yùn)動康復(fù)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，運(yùn)動處方的要素包括運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間和運(yùn)動頻率，其中運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動處方的主要內(nèi)容，與運(yùn)動的效果及安全性密切相關(guān)。以往的運(yùn)動強(qiáng)度多以目標(biāo)心率進(jìn)行制定，即以最大心率的百分?jǐn)?shù)來表示，而心率的變化受多種因素影響，通過心率對運(yùn)動過程進(jìn)行監(jiān)測缺乏客觀定量的標(biāo)準(zhǔn)。

CPET 過程中患者的最大攝氧量和無氧閾是我們制定運(yùn)動強(qiáng)度的重要指標(biāo)，也是調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷的參數(shù)，而無氧閾是指機(jī)體有氧代謝不能滿足機(jī)體能量需求時需動用無氧代謝進(jìn)行補(bǔ)充的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，反映了人體有氧工作能力，較少受到外界因素的影響。即便是相同年齡、性別、體重的個體其無氧閾及最大攝氧量等均不相同，本研究通過對每位患者進(jìn)行測定，分別計(jì)算出個體化△50%W 的高強(qiáng)度運(yùn)動方案，以功率進(jìn)行定量，確定訓(xùn)練強(qiáng)度在個體的無氧閾之上，并在訓(xùn)練過程中根據(jù)患者疲勞程度每次按5 W 功率遞增調(diào)整方案，實(shí)施運(yùn)動處方定量化、運(yùn)動強(qiáng)度個體化。一方面通過有氧運(yùn)動增加患者心肺能力，另一方面通過無氧運(yùn)動增加肌肉耐力，確保每次的治療效果。

3.2 個體化強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)治療對代謝綜合征患者代謝指標(biāo)的影響

中心型肥胖是代謝綜合征的主要特征，如何選擇合適的運(yùn)動強(qiáng)度控制中心型肥胖是一個關(guān)鍵。Janssen等[11]以肥胖女性為研究對象，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動能夠有效改善肥胖指標(biāo)。Mohamed 等[12]發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度運(yùn)動不僅能提高有氧適能、增加肌肉力量，而且與低強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練相比更能降低體重和減少脂肪。腰圍的動態(tài)變化與高血壓有關(guān)，腰圍的降低可減少發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究采用個體化的無氧閾以上高強(qiáng)度運(yùn)動方案，有效降低代謝綜合征患者的BMI、WC，與上述研究結(jié)果一致。

研究表明，規(guī)律的運(yùn)動可以降低血壓，Manfredini等[14]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動降低血壓的機(jī)制與運(yùn)動可提高自主神經(jīng)系統(tǒng)活性、內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO 和血管平滑肌的生物利用度以及氧化酶活性等因素有關(guān)。Syme 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，單次踏車運(yùn)動后高血壓患者的血壓降低，并可維持約10小時。Quinn等[16]發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度運(yùn)動較低強(qiáng)度運(yùn)動能產(chǎn)生更大的運(yùn)動后降壓效應(yīng)。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者的收縮壓和舒張壓均降低，提示個體化的運(yùn)動方案能有效降低患者的血壓。

代謝綜合征患者血脂異常主要是以甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低為特征。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者甘油三酯降低，高密度脂蛋白膽固醇改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與高密度脂蛋白膽固醇亞組之間進(jìn)行轉(zhuǎn)化有關(guān)，即使?jié)舛葲]有明顯增加，但其分布更加有益[17]，且有研究表明對具有心血管危險(xiǎn)因素的肥胖和超重人群進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)后，即使高密度脂蛋白膽固醇濃度降低，運(yùn)動防止低密度脂蛋白氧化的保護(hù)作用仍然增加[18]，并且由于血脂變化較慢，實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)動前高密度脂蛋白膽固醇較正常值降低不顯著，因此未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

機(jī)體利用葡萄糖的主要組織為骨骼肌，規(guī)律的、高強(qiáng)度的運(yùn)動不僅可以增加有氧及無氧適能，而且能夠提高骨骼肌的脂肪氧化，從而改善糖耐量[19]。運(yùn)動通過改善骨骼肌細(xì)胞代謝來降低血糖，且降糖作用獨(dú)立于運(yùn)動相關(guān)的身體脂肪含量變化[20]。DiPietro 等[21]研究不同運(yùn)動強(qiáng)度的人群之間糖調(diào)節(jié)及胰島素的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長期高強(qiáng)度有氧運(yùn)動較中、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動能提供更為持久的胰島素良好反應(yīng)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的空腹血糖與糖化血紅蛋白降低，表明該方案可以改善患者血糖。

3.3 個體化強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)治療在一定程度上減少藥物的服用

目前我國代謝綜合征臨床治療方案的核心仍然是藥物治療。本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上增加了個體化的運(yùn)動康復(fù)，無論是服用降壓藥、降糖藥還是降脂藥，均有患者在一定程度上減少了藥物的服用，且無論患者病程多長，通過個體化的運(yùn)動治療均有可能減少藥物的服用，相比傳統(tǒng)單藥治療對患者更加有益。本研究結(jié)果表明個體化強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)治療有助于改變傳統(tǒng)依賴藥物治療的策略，減少藥物副作用，延緩慢病的發(fā)生與發(fā)展，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

4 總結(jié)

綜上所述，個體化強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)能夠有效降低代謝綜合征患者的腰圍、血壓，改善血脂、血糖代謝，且無一例患者出現(xiàn)惡性、心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、暈厥、猝死等嚴(yán)重不良事件，安全性較好，為臨床運(yùn)動康復(fù)治療代謝綜合征提供了參考依據(jù)。該治療方案在一定程度上減少了患者的藥物服用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者生活質(zhì)量得到改善，有助于增加社會穩(wěn)定性，減少社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)。