何戰(zhàn)英 王小梅 吳文婷 田麗麗 張代濤 王全意

(北京市疾病預(yù)防控制中心，北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100013)

瘧疾曾是我國(guó)多個(gè)地區(qū)廣泛流行的重要寄生蟲(chóng)病，2010年實(shí)施消除瘧疾策略后，流行區(qū)本地瘧疾病例快速下降，2017年全國(guó)無(wú)本地感染瘧疾病例報(bào)告(張麗等，2017)。北京市歷史上也曾有瘧疾流行，但隨著傳播媒介的減少，本地病例逐漸消除。2010年16個(gè)轄區(qū)均劃分為非瘧疾流行區(qū)，主要針對(duì)輸入性瘧疾開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作，工作目標(biāo)為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少瘧疾死亡病例的發(fā)生。北京市作為首都，不僅是諸多國(guó)際會(huì)議、大型活動(dòng)的重要舉辦地，便利的交通也使其成為外出務(wù)工、旅游、經(jīng)商等廣大人群的首選出入境口岸。因此，自監(jiān)測(cè)以來(lái)，北京市輸入性瘧疾病例每年都有報(bào)告，除2015年1名病例感染地為云南外，其他病例均來(lái)自境外。為了全面了解疫情特征，更好的做好首都瘧疾防控工作，本文對(duì)2013—2019年境外輸入性瘧疾病例的流行病學(xué)特征進(jìn)行了分析，結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

病例信息來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病信息管理系統(tǒng)和寄生蟲(chóng)病防治信息管理系統(tǒng)，按照“報(bào)告地區(qū)+審核日期”下載數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用WPS Office 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)病例感染蟲(chóng)種、感染地、病例特征、發(fā)病和就診情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)病時(shí)間分布采用SPSS20.0進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況

2013—2019年北京市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共報(bào)告輸入性瘧疾病例614例，其中中國(guó)籍534例，外籍80例，死亡10例(2013年3例，2014年2例，2016年5例)。所有病例為實(shí)驗(yàn)室確診病例，按感染蟲(chóng)種具體分為惡性瘧504例(82.08%，504/614)、間日瘧46例(7.49%,46/614)、卵形瘧34(5.54%，34/614)、三日瘧20例(3.26%,20/614)、混合感染10例(1.63%，10/614)。其中混合感染包括：惡性瘧+間日瘧1例、惡性瘧+卵形瘧1例、惡性瘧+三日瘧8例。2018、2019年報(bào)告的卵形瘧、三日瘧、混合感染的病例數(shù)有所增加，2018年報(bào)告上述3種類(lèi)型的瘧疾病例數(shù)分別是8、6、6例；2019年是8、5、3例。各年度病例數(shù)及感染蟲(chóng)種詳見(jiàn)表1。

表1 2013—2019年北京市境外輸入性瘧疾診斷分類(lèi)情況Tab.1 Diagnosis and categories of imported malaria cases in Beijing, 2013—2019

2.2 感染來(lái)源

614名病例感染地分布在4個(gè)洲的44個(gè)國(guó)家(表2)，非洲35個(gè)國(guó)家共輸入584例，占全部病例的95.11%(584/614)，以惡性瘧為主(80.94%，497/614)，輸入病例數(shù)占前五位的國(guó)家是尼日利亞80例、安哥拉57例、乍得49例、剛果民主共和國(guó)44例、喀麥隆29例；亞洲5個(gè)國(guó)家共輸入18例，占全部病例的2.93%(18/614)，主要是惡性瘧和間日瘧(0.81%，5/614；1.63%，10/614)；大洋洲2個(gè)國(guó)家輸入11例，占1.79(11/614)，間日瘧為主(1.47%，9/614)；南美洲1個(gè)國(guó)家輸入1例，占0.16%(1/614)。

表2 2013—2019年北京市境外輸入瘧疾病例感染來(lái)源Tab.2 Infection origin of imported malaria cases in Beijing, 2013—2019

2.3 人群分布

614名病例中男性572人(572/614，93.16%)、女性42人(42/614，6.84%)，男女性別比為13.62∶1。年齡最小1歲，最大80歲，30～39歲年齡段病例數(shù)最多，共計(jì)186例，占全部病例數(shù)的30.29%(186/614)；其次為40～49歲年齡段159例(25.90%，159/614)，20～29歲年齡段150例(24.43%，150/614)。病例職業(yè)居前兩位的是干部職員224名(36.48%，224/614)，工人、民工、農(nóng)民等務(wù)工人員156人(25.41%，156/614)。具體詳見(jiàn)表3。

表3 2013—2019年北京市輸入性瘧疾病例人群、地區(qū)分布及首診情況Tab.3 Population, region and occupation and first diagnosis of the imported malaria cases in Beijing，2013—2019

表3續(xù) Tab.3 Continued

2.4 時(shí)間分布

全年各月均有病例報(bào)告(圖1)，對(duì)2013—2019年數(shù)據(jù)綜合分析，病例數(shù)從5月份開(kāi)始增加，7、8月份達(dá)到高峰，9—11月逐月下降。單獨(dú)對(duì)每年的月發(fā)病情況進(jìn)行分析，各年度發(fā)病數(shù)較高的月份不完全重疊，無(wú)明顯發(fā)病高峰。2013—2019年每年報(bào)告病例的月分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.721，P=0.714)。

圖1 2013—2019年北京市輸入性瘧疾病例時(shí)間分布Fig.1 Monthly distribution of imported malaria cases in Beijing，2013—2019

2.5 地區(qū)分布

614名輸入性瘧疾病例中，現(xiàn)住址為外省的264例(43.00%，264/614)，遍布于全國(guó)24個(gè)省和直轄市，其中居住地為河北省的最多(100例)，其次是河南省18例，然后是天津市17例?，F(xiàn)住址為北京市的有350例(57.00%，350/614),分布在北京市的15個(gè)區(qū)，病例最多的是朝陽(yáng)區(qū)，有111例(31.71%，111/350)，其次是海淀區(qū)58例(16.57%，58/350)，排在第3位的是西城區(qū)和豐臺(tái)區(qū)，各29例(8.29%，29/350)，密云區(qū)無(wú)病例。

2.6 發(fā)病、就診情況

2.6.1主要臨床表現(xiàn): 病例主要有發(fā)熱、發(fā)冷、出汗、腹瀉等4個(gè)臨床表現(xiàn)，其中100%的病例都有發(fā)熱，有發(fā)冷癥狀的355例(57.81%，355/614)，有出汗癥狀的252例(41.04%，252/614)，有腹瀉癥狀的42例(6.84%，42/614)，同時(shí)具有發(fā)熱、發(fā)冷、出汗三大典型癥狀的204例(33.22%，204/614)。伴有并發(fā)癥的重癥瘧疾有85例(13.84%，85/614)。

2.6.2首次就診情況: 614名病例中，首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省級(jí)醫(yī)院的453例，占全部病例的73.78%；首次就診為地市級(jí)醫(yī)院的75例(12.21%，75/614)，縣級(jí)醫(yī)院的36例(5.86%，36/614)，首次就診選擇村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個(gè)體醫(yī)生、疾控機(jī)構(gòu)的病例數(shù)較少，詳見(jiàn)表3。病例在首次就診時(shí)診斷為瘧疾的有432例，占全部病例的70.36%。

2.6.3發(fā)病—確診間隔：614名病例中，發(fā)病—確診間隔時(shí)間中位數(shù)為3 d，四分位數(shù)間距為2～5 d。24 h內(nèi)確診137例(22.31%，137/614)，3 d內(nèi)確診356例(57.98%，356/614),7 d內(nèi)確診533例(86.81%，533/614)。504名惡性瘧在24 h內(nèi)確診的有118例(23.41%，118/504)，3 d內(nèi)確診的311例(61.71%，311/504),7 d內(nèi)確診的452例(89.68%，452/504)。其他類(lèi)型瘧疾的發(fā)病—確診間隔時(shí)間見(jiàn)表4。

表4 2013—2019年北京市輸入性瘧疾病例發(fā)病—確診間隔時(shí)間Tab.4 Time interval from onset to diagnosis for malaria cases in Beijing, 2013—2019

2.7 死亡病例

10例瘧疾死亡病例均為惡性瘧感染，3例在國(guó)外發(fā)病、4例在北京發(fā)病、3例在外省發(fā)病，發(fā)病后3 d內(nèi)確診的只有1例，初次就診被診斷為瘧疾的有4例。所有病例均有并發(fā)癥：腦損害5例、肝損害3例、休克2例。

3 討論

北京市2014—2019年報(bào)告境外輸入性瘧疾病例數(shù)較為穩(wěn)定，2013年受加納事件影響，大量外出務(wù)工人員回國(guó)，病例數(shù)明顯高于其他年份(林康明等，2019)。北京市報(bào)告的輸入性瘧疾病例主要來(lái)自于非洲國(guó)家，以惡性瘧為主。北京市輸入病例前五位的國(guó)家位于非洲的中部和東南部，受政治、經(jīng)濟(jì)、自然環(huán)境等條件影響，當(dāng)?shù)匾恢睘榀懠哺甙l(fā)地區(qū)(何章飛等，2014；范相博等，2019)。2018—2019年，三日瘧、卵形瘧、混合感染報(bào)告病例數(shù)有所增加，由于三日瘧、卵形瘧潛伏期長(zhǎng)，癥狀輕，容易漏診、誤診，因此實(shí)驗(yàn)室應(yīng)注意檢測(cè)能力的提升，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例、確定感染型別(曹慎等，2016；周瑞敏等，2018)。

北京市輸入性瘧疾病例以男性青壯年為主，干部職員較多，與其他省務(wù)工人員較多的職業(yè)分布特點(diǎn)不同(許艷等，2019；朱民等，2019)。每月均有病例報(bào)告，與本市其他傳染病相比，無(wú)明顯高發(fā)季節(jié)(李洪軍等，2020；鄭陽(yáng)等，2020)。北京市報(bào)告的瘧疾病例，盡管首次就診時(shí)有85.99%的病例選擇了省級(jí)和地市級(jí)醫(yī)院，但首次就診即可確診為瘧疾的只有70.36%，說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷瘧疾能力仍應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)，針對(duì)輸入性瘧疾發(fā)病時(shí)間缺乏季節(jié)性的特點(diǎn)，尤其應(yīng)提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)瘧疾的診斷意識(shí)，接診發(fā)熱病人，要注意詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，對(duì)于有瘧疾流行區(qū)居住史的一定要優(yōu)先考慮瘧疾并進(jìn)行瘧原蟲(chóng)檢測(cè)。對(duì)于無(wú)實(shí)驗(yàn)室血涂片檢測(cè)能力的，建議推廣使用快速檢測(cè)試劑盒開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(李明等，2019)。對(duì)于無(wú)藥物儲(chǔ)備，不具備治療瘧疾能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則應(yīng)該建立完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

瘧疾的典型癥狀為發(fā)熱、發(fā)冷、出汗(諸欣平等，2013)，但是瘧疾病例初發(fā)癥狀常不典型，本文研究的輸入性瘧疾病例，同時(shí)具有上述三種典型癥狀的僅有33.17%，且因?yàn)榘l(fā)熱是很多疾病的首發(fā)癥狀，所以給瘧疾的早期診斷帶來(lái)困擾。加上北京市接診的外省病例較多，這部分病例已經(jīng)在外省被誤診或者在來(lái)京就診過(guò)程中花費(fèi)時(shí)間較多，造成了確診時(shí)間的延長(zhǎng)，致使重癥瘧疾發(fā)生的幾率大大增加。4種常見(jiàn)感染人體的瘧原蟲(chóng)中，以惡性瘧癥狀最為嚴(yán)重，發(fā)病急、進(jìn)展快，容易發(fā)展為重癥病例導(dǎo)致死亡。所以瘧疾的極早識(shí)別和診斷對(duì)于病例的救治、減少重癥和死亡病例是非常關(guān)鍵的因素，有報(bào)道認(rèn)為惡性瘧病例如果能夠在48 h內(nèi)給予抗瘧藥物治療，將顯著降低發(fā)展為重癥病例的風(fēng)險(xiǎn)(蔣旭華等,2017)；因此在提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)一線接診醫(yī)生診斷意識(shí)的同時(shí)，也要做好外出人群的瘧疾知識(shí)宣傳教育工作：指導(dǎo)廣大市民前往瘧疾流行區(qū)要主動(dòng)采取防護(hù)措施，正確使用防蚊液、驅(qū)避劑等，不管是在境外還是在回國(guó)后，一旦出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)該立即就醫(yī)，并主動(dòng)告訴醫(yī)生曾經(jīng)到過(guò)的國(guó)家和地區(qū)。

北京市每年報(bào)告瘧疾病例數(shù)在7個(gè)非流行省份位居第一，在2019年國(guó)家統(tǒng)計(jì)的各省份瘧疾報(bào)告結(jié)果中，病例數(shù)居第12位(張麗等，2020)。隨著國(guó)內(nèi)外交流和對(duì)外投資的增加，輸入性瘧疾病例極有可能出現(xiàn)增加趨勢(shì)(曹俊等，2018；曹淳力等，2018)。惡性瘧的居高不下，三日瘧、卵形瘧、混合感染病例的增加，都給北京市的瘧疾防控工作帶來(lái)新的壓力。為了進(jìn)一步做好輸入性瘧疾管理工作，應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮多部門(mén)聯(lián)合工作機(jī)制，做好出入境人群的健康宣教和回國(guó)人員的瘧疾篩查(曹俊等，2018)；對(duì)于外事業(yè)務(wù)較多的大型企事業(yè)單位，給與專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，多方努力，推進(jìn)北京市瘧疾防控工作的開(kāi)展。