王紅，周云飛

北京市東城區(qū)天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京 100050

糖尿病是成人最常見(jiàn)的慢性疾病之一。 根據(jù)最新的《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》，我國(guó)糖尿病的患病率已上升至11.2%， 也就是說(shuō)有1.57 億糖尿病患者。 糖尿病聽(tīng)力損傷是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為35%~50%， 是常累及高頻區(qū)的感音神經(jīng)性耳聾[1]。 但是人們對(duì)糖尿病聽(tīng)力障礙的重視程度不夠，常因此延誤治療并影響生活質(zhì)量。 所以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病聽(tīng)力損傷并加以干預(yù)是具有重要意義的。

純音測(cè)聽(tīng)可以早于患者主訴發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力障礙， 而畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射則可以在純音測(cè)聽(tīng)正常的患者中進(jìn)一步篩查出早期耳蝸病變[2]。 所以該研究通過(guò)純音測(cè)聽(tīng)及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射探索其在2 型糖尿病聽(tīng)力損傷早發(fā)現(xiàn)中的意義。

該研究選取2018 年4—10 月就診于天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的39 例 （78 耳）2 型糖尿病患者及15 名（30 耳）健康體檢者作為研究對(duì)象，試圖從主訴及客觀檢查兩方面著手， 提出早期發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者聽(tīng)力損傷的手段和方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集就診于天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的39 例（78耳）2 型糖尿病患者及15 名（30 耳）健康體檢者。 觀察組中，男性17 例，女性22 例；年齡47～79 歲，平均年齡(61.67±6.38)歲；根據(jù)主訴分為聽(tīng)力正常組54 耳(69.23%)和聽(tīng)力下降組24 耳(30.77%)。 對(duì)照組中，男性6 名，女性9 名；年齡45～78 歲，平均年齡(62.21±6.14)歲。

觀察組中，2 型糖尿病診斷符合1999 年WHO 診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，即典型糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；無(wú)典型糖尿病癥狀+空腹血糖/餐后2 h 血糖/隨機(jī)血糖不同日達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)2 次。 對(duì)照組中，健康體檢者空腹血糖＜6.1 mmol/L 且餐后2 h 血糖＜7.8 mmol/L。 兩組均排除耳部外傷、其他內(nèi)中外耳疾患及不能配合檢查者。

1.2 方法

純音測(cè)聽(tīng)：采用貝泰福純音篩查系統(tǒng)，受試者坐在隔音屏蔽測(cè)聽(tīng)室內(nèi)，分別測(cè)定雙耳250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz 頻率的聽(tīng)閾值。 根據(jù)1997 年WHO 的定義， 平均聽(tīng)力水平等于500、1 000、2 000、4 000 Hz4個(gè)言語(yǔ)頻率的平均聽(tīng)閾值。 高頻聽(tīng)力水平等于4 000、8 000 Hz 的平均聽(tīng)閾值。 任一耳平均聽(tīng)力水平＞25 dB定義為聽(tīng)力損傷， 任一耳高頻聽(tīng)力水平＞25 dB 定義為高頻聽(tīng)力損傷。

DPOAE 檢測(cè)：采用Titan 耳聲發(fā)射分析儀，在隔音測(cè)聽(tīng)室內(nèi)檢測(cè)。 囑受試者保持安靜及平靜呼吸，頭部靜止不動(dòng)，將探頭置入外耳道，選擇刺激的強(qiáng)度為L(zhǎng)1=L2=65 dB SPL，F(xiàn)2/F1=1.22，記錄頻率范圍為1 000、1 500、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz， 并 在2F1~F2 處 記 錄DPOAE 的幅值。 以反應(yīng)幅值高出本底噪聲3 dB 做為DPOAE 檢出標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)觀察組和對(duì)照組的受試者分別進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)。 計(jì)算觀察組中主訴聽(tīng)力正常及下降的糖尿病患者純音測(cè)聽(tīng)異常的比例， 再比較觀察組中主訴與純音測(cè)聽(tīng)間的差異。 ②選取觀察組與對(duì)照組中純音測(cè)聽(tīng)正常的受試者，分別進(jìn)行DPOAE 檢測(cè)，比較不同頻率的幅值差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組主訴與純音測(cè)聽(tīng)間的差異

觀察組中，糖尿病患者共有78 耳，其中經(jīng)純音測(cè)聽(tīng)檢查正常的有23 耳（29.49%），聽(tīng)力下降的有55 耳（70.51%）； 聽(tīng)力下降耳中， 高頻聽(tīng)力下降的有51 耳（92.73%）。 主訴聽(tīng)力正常的54 耳中經(jīng)純音測(cè)聽(tīng)檢查發(fā)現(xiàn)仍有32 耳（59.26%）聽(tīng)力有不同程度的損傷，主訴聽(tīng)力下降的24 耳中有23 耳（95.83%）存在聽(tīng)力障礙。 主訴與純音測(cè)聽(tīng)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=24.645，P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組各頻點(diǎn)DPOAE 幅值比較

經(jīng)純音測(cè)聽(tīng)檢查，觀察組中有23 耳正常，對(duì)照組中有24 耳正常。 對(duì)兩組受試者分別進(jìn)行DPOAE 檢測(cè)，任意一個(gè)頻點(diǎn)兩組幅值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組各頻點(diǎn)DPOAE 幅值比較[(±s)，dB SPL]

表2 兩組各頻點(diǎn)DPOAE 幅值比較[(±s)，dB SPL]

組別1 000 Hz 1 500 Hz 2 000 Hz 3 000 Hz 4 000 Hz 6 000 Hz觀察組(n=23)對(duì)照組(n=24)t 值P 值-0.72±5.96 5.53±4.70-3.999＜0.05-1.20±7.70 6.33±5.63-3.840＜0.05-2.20±7.74 7.93±6.22-4.951＜0.05-6.47±8.98 3.95±4.67-4.959＜0.05-8.32±9.77 1.03±5.29-4.053＜0.05-21.89±10.50 5.88±7.72-10.360＜0.05

3 討論

耳蝸除了能辨別聲音外，還能制造聲音，因此耳聲發(fā)射是耳蝸功能的能動(dòng)表現(xiàn)。而畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射則是用兩個(gè)不同頻率的純音同時(shí)刺激耳蝸外毛細(xì)胞， 誘發(fā)耳聲發(fā)射并被外耳道微電極記錄到的一種聲音能量[4]。畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射客觀、無(wú)創(chuàng)且敏感，可以評(píng)價(jià)耳蝸外毛細(xì)胞的功能及早于純音測(cè)聽(tīng)發(fā)現(xiàn)亞臨床聽(tīng)力損傷[5]。

糖尿病患者長(zhǎng)期處于血糖升高的狀態(tài)， 可引起微血管及周圍神經(jīng)病變，甚至聽(tīng)力損傷。 糖尿病聽(tīng)力損傷發(fā)病率并不低，只是早期癥狀不明顯、人們的重視程度不夠?qū)е略\斷率不足。 一旦有了可靠的診斷方法，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病聽(tīng)力損傷就會(huì)變得切實(shí)可行。 該研究使用純音測(cè)聽(tīng)及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、 試圖早于患者主訴發(fā)現(xiàn)糖尿病聽(tīng)力損傷，獲得了較為滿意的研究結(jié)果。 糖尿病患者主訴聽(tīng)力正常的54 耳中，經(jīng)純音測(cè)聽(tīng)檢查發(fā)現(xiàn)只有22 耳聽(tīng)力正常，說(shuō)明純音測(cè)聽(tīng)可以早于主訴發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損傷，這與鄭洪贈(zèng)等[6]的研究結(jié)果一致。 臨床需要更早發(fā)現(xiàn)糖尿病聽(tīng)力損傷的檢查方法甚至只是在組織細(xì)胞水平出現(xiàn)病變、尚未導(dǎo)致功能異常時(shí)就及早發(fā)現(xiàn)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射很好地滿足這一需求。 糖尿病患者純音測(cè)聽(tīng)正常的23 耳與健康對(duì)照組純音測(cè)聽(tīng)正常的24 耳相比較，各頻點(diǎn)幅值均有明顯差異，與張喜琴等[7]的研究結(jié)果一致； 間接說(shuō)明畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射在聽(tīng)力損傷早期就可以檢測(cè)到異常結(jié)果， 從而使早期干預(yù)成為可能。

糖尿病引起聽(tīng)力損傷的機(jī)制目前尚不明確， 考慮與糖尿病微血管病變及周圍神經(jīng)病變有關(guān)。 不僅如此，很多糖尿病聽(tīng)力損傷的患者已經(jīng)同時(shí)存在其他微血管并發(fā)癥及周圍神經(jīng)并發(fā)癥，反之亦然[8]。 由此可見(jiàn)，內(nèi)耳微血管病變確實(shí)有可能參與到糖尿病聽(tīng)力損傷的過(guò)程中，其具體途徑如下：高血糖可以激活葡萄糖多元醇通路造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的水腫、破裂；可以激活二酰基甘油(DAG)-蛋白激酶C(PKC)通路導(dǎo)致血管功能改變、繼而引發(fā)微循環(huán)障礙[9]；可以導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、形成微血栓，造成組織缺血缺氧[1]。 總之，微血管病變會(huì)使耳蝸血流灌注不足，影響聽(tīng)神經(jīng)的功能，最終使聽(tīng)力下降。其他血糖升高影響聽(tīng)力的機(jī)制包括： 使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的磷脂肌醇降低，直接導(dǎo)致神經(jīng)傳到速度減慢；造成滲透壓的波動(dòng)，影響毛細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，使之喪失穩(wěn)態(tài)，以致不能實(shí)現(xiàn)感覺(jué)的傳到[1]；糖尿病和聽(tīng)力損傷互相關(guān)聯(lián)，同時(shí)存在于遺傳綜合征當(dāng)中等[9]。

耳蝸底回是主要感受高頻聽(tīng)力的部位， 糖尿病聽(tīng)力損傷以高頻區(qū)為主， 主要與此部位在血糖升高的人群中最易受損有關(guān)。相關(guān)研究表明[10]糖尿病患者中耳蝸底回存在毛細(xì)胞減少及血管壁增厚、血管紋萎縮等微血管病變，這為高頻聽(tīng)力的損傷提供了組織細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。

綜上所述，2 型糖尿病聽(tīng)力損傷發(fā)病率高、 知曉率低、危害性大、人們的重視程度不足，而純音測(cè)聽(tīng)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射的使用為早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損傷并及早干預(yù)提供了可能。 特別是后者的臨床應(yīng)用，對(duì)于僅有外毛細(xì)胞病變的亞臨床聽(tīng)力損傷的檢出具有重要意義，應(yīng)用前景廣闊。