高俊波，江中友，陳 敏

（1. 銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州銅仁554300；2. 貴陽(yáng)康諾動(dòng)物醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)550000）

隨著我國(guó)寵物醫(yī)療設(shè)備的不斷更新和國(guó)內(nèi)外技術(shù)交流的日趨頻繁，寵物診療水平在犬貓骨科領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展。目前，DR 影像檢查已廣泛應(yīng)用于寵物骨科疾病診斷中，而手術(shù)內(nèi)固定成為治療寵物骨折和脫臼的較常用方法[1]。臨床中，由于骨折的部位、性質(zhì)及動(dòng)物個(gè)體差異，所選擇的固定材料和方法不盡相同。1例因?yàn)楦邩菈嬄涠鴮?dǎo)致后肢機(jī)能障礙的患貓，經(jīng)DR 檢查確診為左后肢脛骨骨折、雙后肢跗關(guān)節(jié)粉碎性骨折及右薦髂關(guān)節(jié)脫臼，現(xiàn)將病例診療情況報(bào)告如下，旨在為臨床合理治療寵物骨科疾病提供參考。

1 病例資料

中華田園貓，雌性、體重2.9 kg、年齡1歲。2020年5月12日初次就診。主訴：就診前1日晚上患貓?jiān)谕嫠r(shí)不慎從高樓墜落，癥狀表現(xiàn)為食欲下降、偶見呻吟、排尿正常、后肢無(wú)法站立。

2 患貓臨床檢查與診斷

2.1 患貓臨床檢查

患貓精神沉郁、體溫38.5 ℃、呼吸42 次/min、心率125次/min、可視黏膜蒼白、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、鼻鏡干燥，鼻腔黏膜充血、腫脹且有出血點(diǎn)，綜合分析有輕度脫水癥狀。視診雙后肢無(wú)法負(fù)重且多處皮膚破損，左后肢小腿異常腫大。觸診雙后肢跗關(guān)節(jié)活動(dòng)異常且有敏感反應(yīng)，反復(fù)牽拉左后肢可聽到骨摩擦音。初步診斷為骨折和關(guān)節(jié)損傷。

2.2 患貓血液檢查（見表1～表3）

表1 患貓血液常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Results of blood routine examination of sick cat

由表1可知，血小板低于參考值，分析可能是外傷出血應(yīng)激造成血小板消耗過多所致[2]。

表2 患貓血液生化檢查結(jié)果Tab.2 Results of blood biochemistry examination of sick cat

由表2可知，血清中膽汁酸低于參考值，可能與短期內(nèi)動(dòng)物未進(jìn)食有關(guān)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于參考值，提示存在肌肉或肝臟受損[3]。

表3 患貓C反應(yīng)蛋白與凝血檢查結(jié)果Tab.3 Results of c-reactive protein and blood coagulation examination of sick cat

由表3可知，凝血指標(biāo)和C反應(yīng)蛋白無(wú)明顯異常，表明患貓凝血功能正常[4]，機(jī)體無(wú)明顯炎癥反應(yīng)[5]。

2.3 患貓影像學(xué)檢查（見圖1）

圖1 患貓術(shù)前后肢DR檢查結(jié)果Fig.1 Results of preoperative DR examination of hind limbs of sick cat

由圖1可見，患貓左后肢脛骨中部錯(cuò)位斷裂、后肢左右跗關(guān)節(jié)錯(cuò)位變形、右側(cè)薦椎與髂骨結(jié)合處不連續(xù)，其他未見明顯異常。

2.4 患貓?jiān)\斷結(jié)果

根據(jù)病史調(diào)查、臨床癥狀及DR檢查結(jié)果，確診患貓為高樓墜落引起的左后肢脛骨折、左右后肢跗關(guān)節(jié)粉碎性骨折及薦髂關(guān)節(jié)脫臼。

3 患貓手術(shù)治療

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估患貓?bào)w況已基本符合手術(shù)條件，考慮患部為開放性損傷，為降低感染風(fēng)險(xiǎn)[6]，建議消炎補(bǔ)液后對(duì)患貓施行骨折內(nèi)固定。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患貓禁食12 h、禁水6 h，前肢臂頭靜脈植入留置針，術(shù)部常規(guī)備皮消毒。術(shù)前靜脈滴注5%葡萄糖、氨芐西林、能量合劑（ATP）、輔酶A、維生素C，肌肉注射酚磺乙胺[7]。麻醉前15 min 給予皮下注射硫酸阿托品，麻醉前5 min 靜脈緩慢推注右美托咪定和布托啡諾，采用丙泊酚靜脈誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后異氟烷維持麻醉。待患貓達(dá)到麻醉深度后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，全程監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等各項(xiàng)生理指標(biāo)。

3.2 手術(shù)過程

3.2.1 左后肢脛骨內(nèi)固定

作脛骨內(nèi)側(cè)手術(shù)通路[8]，切開皮膚后，采用鈍性分離與銳性分離相結(jié)合的方法逐層分離皮下組織、筋膜、肌肉，避免損傷隱動(dòng)靜脈和神經(jīng)，充分暴露脛骨斷端。剝離斷端兩側(cè)骨膜，清除骨折部位較小的骨碎片和血凝塊。持骨鉗夾持骨折兩斷端，將骨折斷端正確復(fù)位。選擇適宜長(zhǎng)度的接骨板置于脛骨側(cè)面，確定位置后使用骨鉆打孔，配套螺釘擰緊固定，螺釘長(zhǎng)度以剛好到達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為佳。為防治骨裂，使用鋼絲環(huán)扎加強(qiáng)固定。清理創(chuàng)口后按順序逐層閉合手術(shù)通路。

3.2.2 左右后肢跗關(guān)節(jié)內(nèi)固定

采用跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)手術(shù)通路，切開皮膚后分離筋膜和肌肉，避開血管和神經(jīng)，暴露跗關(guān)節(jié)骨折區(qū)域。清理創(chuàng)口血凝塊及骨碎片后，將跗關(guān)節(jié)斷端復(fù)位?？紤]到兩后肢跗關(guān)節(jié)粉碎性骨折較為嚴(yán)重，且開放性骨折存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，決定施行跨關(guān)節(jié)方式的內(nèi)固定。將接骨板彎曲到與肢體正常站立成115～120角后胯關(guān)節(jié)固定，植入配套螺釘，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，傷口涂抹適量抗生素后，常規(guī)閉合閉合手術(shù)通路。

3.2.3 右側(cè)薦髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定

患貓左側(cè)臥保定，切口定位于背側(cè)髂骨嵴到髂骨體的椎體平行線，分離皮下組織后顯漏髂骨嵴和臀中肌，切開臀中肌并剝離骨膜[9]。為充分顯漏薦椎，再向髂骨內(nèi)側(cè)緣做一切口，部分切斷臀淺肌，向下按壓髂骨脊，顯露薦髂關(guān)節(jié)面。自髂骨翼向薦骨體植入克氏針，再將拉力螺釘經(jīng)髂骨面鉆入薦骨體，最后將突出于髂骨表面的克氏針末端折彎，完成薦髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定。可吸收縫合線連續(xù)縫合臀中肌，并將淺表筋膜與薦棘肌縫合，皮下組織及皮膚常規(guī)縫合。

3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后佩戴伊麗莎白項(xiàng)圈防止舔舐傷口，術(shù)部繃帶包扎限制活動(dòng)。術(shù)后及時(shí)輸液補(bǔ)充能量，靜脈注射抗生素防治繼發(fā)感染，碘酒消毒傷口，必要時(shí)給予止痛藥物。恢復(fù)飲食后，日糧中補(bǔ)充鈣制劑、維生素A和蛋白質(zhì)含量，以滿足骨骼愈合的營(yíng)養(yǎng)需要。手術(shù)后1 周拆除皮膚縫線，術(shù)后2周幫助復(fù)健并逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，促進(jìn)骨折部血液供應(yīng)。

3.4 復(fù)查結(jié)果（見圖2）

圖2 患貓術(shù)后后肢DR檢查結(jié)果Fig.2 Results of Postoperative DR examination of hind limbs of sick cat

術(shù)后2 個(gè)月回訪，患貓精神狀態(tài)較好，術(shù)部無(wú)感染發(fā)生，可輕度參與運(yùn)動(dòng)，兩后肢跗關(guān)節(jié)活動(dòng)略顯僵硬。

由圖2可知，右側(cè)薦髂關(guān)節(jié)已完全復(fù)位，左側(cè)脛骨斷端和兩后肢肘關(guān)節(jié)骨折處對(duì)合良好，有明顯骨痂生成，骨折線已模糊不清。建議拆除接骨板、克氏針及拉力螺釘，后期逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。

4 討論

犬貓從高樓墜落后常出現(xiàn)內(nèi)臟破裂、骨折及脊髓受損等癥狀，臨床上必須進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查[10]。目前，DR 影像學(xué)檢查已經(jīng)成為小動(dòng)物骨科疾病診斷的最常用方法，血常規(guī)檢、血液生化、C 反應(yīng)蛋白及凝血功能檢查作為術(shù)前常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)于評(píng)估動(dòng)物機(jī)體狀況具有重要的臨床價(jià)值[11]。本病例DR 影像檢查結(jié)果顯示，患貓墜樓后發(fā)生多處骨折與脫臼，考慮手術(shù)相對(duì)復(fù)雜且耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)動(dòng)物機(jī)體的損傷較大，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果評(píng)估，故建議先進(jìn)行補(bǔ)液，待患貓各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后再施行治療。

本病例患貓系后肢多處骨折，包括脛骨骨折、跗關(guān)節(jié)粉碎性骨折及薦髂關(guān)節(jié)脫臼，綜合分析后必須采取內(nèi)固定手術(shù)方法才能根治。根據(jù)骨折發(fā)生的部位和骨折斷端的形態(tài)不同，所選用的固定材料也不盡相同，針對(duì)本病例患貓的脛骨骨干中下部的螺旋形骨折，選擇接骨板固定，考慮到脛骨斷端有輕微骨裂現(xiàn)象，為保證固定的穩(wěn)定性，在骨裂處加以鋼絲全環(huán)扎固定[12]。雖然貓的跗關(guān)節(jié)粉碎性骨折手術(shù)難度很大，但是隨著寵物醫(yī)療水平的提高，微型鋼板橋固定、關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合等先進(jìn)骨科技術(shù)已經(jīng)逐步在寵物臨床上運(yùn)用[13]。

本病例使用接骨板塑型后跨越關(guān)節(jié)固定，接骨板塑型的角度要根據(jù)關(guān)節(jié)正常生理活動(dòng)而定，從而不影響后期的運(yùn)動(dòng)功能。薦髂關(guān)節(jié)脫位是指髂骨與薦椎骨聯(lián)合部正常解剖關(guān)系發(fā)生錯(cuò)位或分離，脫位后可影響盆骨和后肢的穩(wěn)定性[14]。在進(jìn)行DR 拍攝時(shí)為了防止漏診，應(yīng)該將臀部和后肢充分伸展[15]。臨床上常采用兩顆拉力螺釘復(fù)位，考慮到患貓關(guān)節(jié)面較小，本病例使用克氏針配合1顆拉力螺釘固定同樣達(dá)到了理想的效果。

5 結(jié)論

犬貓因高樓墜落往往造成多處骨折，必須借助現(xiàn)代影像檢查技術(shù)才能夠準(zhǔn)確診斷，術(shù)前采取全面系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查有利于評(píng)估動(dòng)物機(jī)體狀態(tài)。在手術(shù)過程中應(yīng)該根據(jù)動(dòng)物的體況、骨折的部位及手術(shù)的難易程度靈活運(yùn)用各種固定方法，后期的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給、抗感染治療、限制運(yùn)動(dòng)及幫助復(fù)健同樣至關(guān)重要。