宋麗國
雙眼平衡指在單眼分別得到屈光矯正后,通過調(diào)整屈光度,使雙眼在放松調(diào)節(jié)的情況下獲得理想的視覺矯正效果,從而達(dá)到清晰、舒適用眼,避免長時間視物后的眼疲勞現(xiàn)象。
具體而言,雙眼平衡具有以下3層含義:
a.視力平衡:指雙眼達(dá)到同樣的矯正視力,如均為1.0或最佳矯正視力。
b.調(diào)節(jié)平衡:在雙眼同時霧視的狀態(tài)下,用棱鏡分離法等對雙眼進(jìn)行檢查和調(diào)整,使其達(dá)到調(diào)節(jié)平衡。
c.雙眼像平衡:由于近視鏡過矯使像縮小,遠(yuǎn)視鏡過矯使物像被放大,散光鏡矯正不適使物像變形,而當(dāng)雙眼戴不同度數(shù)的眼鏡后,其眼視網(wǎng)膜成像可能出現(xiàn)像差。為了融像,雙眼視網(wǎng)膜像(不一定是視網(wǎng)膜像,也可以是中樞神經(jīng)的知覺像)大小不能相差太大,應(yīng)具有相同的視覺效果。
如果被檢者雙眼不平衡,輕者會引起視疲勞現(xiàn)象,重者會產(chǎn)生復(fù)視、頭暈等癥狀,更嚴(yán)重者某一眼會出現(xiàn)抑制甚至造成斜視或弱視。進(jìn)行雙眼平衡的目的,在于平衡雙眼的調(diào)節(jié)刺激,使雙眼看遠(yuǎn)近不同距離的物體所受的調(diào)節(jié)刺激一致,從而保證雙眼調(diào)節(jié)與集合的和諧,減少視疲勞,增進(jìn)雙眼視覺質(zhì)量,達(dá)到配戴舒適、持久的目的。
需要注意,調(diào)節(jié)相同與視力相同不是一個概念,不能混淆。筆者將通過案例進(jìn)行進(jìn)一步說明。
案例1
右眼:+1.00DS,完全矯正視力1.0
左眼:-0.50DS,完全矯正視力1.0
若右眼:+0.50DS,左眼:-0.50DS,矯正視力均可達(dá)1.0,但右眼看遠(yuǎn)需用0.50D調(diào)節(jié),左眼看遠(yuǎn)不需要調(diào)節(jié),易產(chǎn)生視疲勞;如果不進(jìn)行矯正,在看近時,右眼會比左眼動用的調(diào)節(jié)多,這樣容易使被檢者右眼受抑制或放棄。對于青少年而言,這是產(chǎn)生弱視的一個重要因素。
案例2
右眼:-1.50DS,完全矯正視力1.2
左眼:-2.00DS,完全矯正視力1.0
配鏡時,如果右眼:-1.00DS,左眼:-2.00DS,雙眼矯正視力均可達(dá)1.0,則雙眼看遠(yuǎn)均不需要調(diào)節(jié),但近用調(diào)節(jié)不同,如看眼前33mm物體,右眼需用2.50D調(diào)節(jié),左眼需要3.00D調(diào)節(jié),這樣容易產(chǎn)生視疲勞。
雙眼的屈光狀態(tài)不同且達(dá)到一定程度,有可能影響到雙眼視功能發(fā)育的屈光不正。全國弱視斜視防治學(xué)組對屈光參差提出的統(tǒng)一試行標(biāo)準(zhǔn)為:球鏡相差≥1.50D,柱鏡相差≥1.00D(或雙眼屈光度差別大于2.50D使雙眼產(chǎn)生像差癥狀者,認(rèn)為具有屈光參差)。
雙眼因屈光參差在視網(wǎng)膜上形成的物像大小有差異,若差異過大難以融合,破壞雙眼單視功能嚴(yán)重者會造成弱視。同時,對兒童屈光參差的研究將有助于指導(dǎo)屈光參差的治療和弱視的防治。
若一只眼為近視眼,另一只眼為遠(yuǎn)視眼,則為異性屈光參差。如果本人能夠接受,可以通過矯正配鏡解決;如果不配鏡,也可以雙眼交替使用。當(dāng)然,如果中老年人閱讀看近,則要根據(jù)情況給予適當(dāng)?shù)某C正。
屈光參差對視力的影響主要取決于屈光不正的情況,研究中優(yōu)勢眼平均視力為0.8,劣勢眼平均視力為0.3。屈光參差對三級視功能(立體視)的影響是有限的,而低、中度屈光參差常不影響立體視覺。
本組研究中,屈光參差程度最大為5.25 D,亦存在著立體視覺,其中,有些是個體差異,而高度屈光參差可能導(dǎo)致立體視覺的喪失,屈光參差在7.00D以上立體視功能會喪失。
產(chǎn)生雙眼屈光參差的原因有很多,主要分為先天性和后天性兩種。其中,后天有些是用眼不當(dāng)產(chǎn)生的,有些是病理性的,也有研究認(rèn)為其與偏頭看書有關(guān),是后天雙眼發(fā)育不平衡造成的。
屈光參差是一種常見的雙眼視異常。在國外,視光學(xué)同行主要通過標(biāo)準(zhǔn)的主覺驗(yàn)光程序和配戴隱形眼鏡解決很多屈光參差的矯正問題,使患者獲得清晰、舒適而持久的視力。然而,國內(nèi)對由屈光參差引起的雙眼平衡問題報道很少,主要通過檢影驗(yàn)光或者電腦驗(yàn)光加試鏡,在單眼狀態(tài)下進(jìn)行診斷,往往不能完全平衡雙眼的調(diào)節(jié)刺激,不能給患者最理想的視力矯正。筆者在長期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),用不同的方法對屈光參差患者進(jìn)行驗(yàn)光,結(jié)果差異較大,處方選擇更是截然不同,亦導(dǎo)致最后的視覺效果不一樣,現(xiàn)選擇典型病例報告如下。
案例1
王某,男,27歲,銀行職員。
病史:因疲勞后遠(yuǎn)視力下降,曾到某醫(yī)院眼科中心就診。
原鏡度數(shù):
OD:-1.50D=1.0
OS:+1.50D=0.7
戴鏡感覺不適。
雙眼平衡結(jié)合霧視驗(yàn)光發(fā)現(xiàn):
OD:-1.25D=1.0
OS:+3.25D=1.0
當(dāng)時考慮雙眼屈光參差高達(dá)4.50D,患者難以適應(yīng),無法用普通眼鏡完全矯正其屈光不正,建議適當(dāng)降低度數(shù)先適應(yīng)一段時間,因而第一副眼鏡應(yīng)為:
OD:-0.75D=0.8
OS:+2.50=0.8-2
配戴此鏡適應(yīng)一個月后,復(fù)診。驗(yàn)配第二副眼鏡:
OD:-1.00D=0.9
OS:+2.75D=0.9-2
戴此眼鏡適應(yīng)一個月后,再次復(fù)查,最后一副眼鏡為初始驗(yàn)光結(jié)果:
OD:-1.25D=1.0
OS:+3.25D=1.0
經(jīng)過一段時間的適應(yīng),配戴此眼鏡舒適且能達(dá)到良好的視力。
分析單眼主覺驗(yàn)光與雙眼平衡的結(jié)果,不難發(fā)現(xiàn),兩種方法下屈光參差的等效球鏡度數(shù)差是不相等的。根據(jù)患者已經(jīng)形成的習(xí)慣,左眼看遠(yuǎn),長期必然處于調(diào)節(jié)狀態(tài),同時也帶動了右眼的過度調(diào)節(jié),這種長期的調(diào)節(jié)緊張?jiān)趩窝垓?yàn)光時常常不可能完全放松。如果按照第一次驗(yàn)光處方配鏡,其結(jié)果為右眼負(fù)鏡片過矯,左眼正鏡片欠矯。如果只矯正左眼,其看遠(yuǎn)習(xí)慣左眼還是主導(dǎo)眼,調(diào)節(jié)量不變,看近時右眼仍是主導(dǎo)眼,比以前需要的調(diào)節(jié)更多,盡管戴著原框架眼鏡仍不能減輕其視力疲勞。
采用隱形眼鏡矯正屈光參差后,根據(jù)雙眼平衡檢查的結(jié)果,首先給患者的處方是OS:+4.75D,戴強(qiáng)生拋棄型隱形眼鏡一個月。最初戴鏡時,患者沒有什么特別感覺,遠(yuǎn)、近視力變化也不大,左眼還是看遠(yuǎn)主導(dǎo)眼,右眼則是看近主導(dǎo)眼,與過去沒有明顯區(qū)別。一個月后停戴隱形眼鏡,患者感覺非常疲勞,不能持久近距離工作,迫切要求繼續(xù)戴隱形眼鏡矯正。目前,該患者左眼戴+5.50D隱形眼鏡,看遠(yuǎn)看近比較滿意。
案例2
俞某,女,25歲,某大學(xué)研究生。
病史:17歲高考體檢時,發(fā)現(xiàn)左眼遠(yuǎn)視且伴有弱視,當(dāng)時左眼配遠(yuǎn)視鏡片,并遮蓋健眼進(jìn)行訓(xùn)練,但未堅(jiān)持?;颊咦杂X平時主要依靠右眼看遠(yuǎn)、看近。
曾經(jīng)驗(yàn)光:
OD:0.00D=1.0
OS:+4.00D=0.6
無隱形眼鏡配戴史。就診時表示,希望能通過戴隱形眼鏡矯正視力,得到更好的雙眼視。
進(jìn)行視光學(xué)基礎(chǔ)檢查發(fā)現(xiàn),其裸眼視力為:
OD:1.0
OS:0.15
眼球運(yùn)動不受限制,眼位正,遮蓋試驗(yàn)無明顯隱斜,色覺正常,無立體視。
檢影驗(yàn)光:
OD=0.00D
OS=+2.75DS/+0.75DC×80
單眼主覺驗(yàn)光:
OD=-0.25D=1.0
OS=+3.00DS/+0.50DC×80=0.8
兩眼等效球鏡的屈光度差SE=3.75D
雙眼平衡:
OD:+0.50=1.0
OS=+4.00DS/+0.50DC×80=0.8
兩眼等效球鏡的屈光度差SE=3.75D
分析單眼主覺驗(yàn)光與雙眼平衡發(fā)現(xiàn),二者屈光參差的等效球鏡度差也不相等。根據(jù)患者自述,其習(xí)慣使用右眼看遠(yuǎn)和看近,判斷其左眼必然經(jīng)常處于受抑制狀態(tài),不可能有健康正常的視覺,平時兩眼沒有獲得同時看的機(jī)會,單眼驗(yàn)光時右眼不容易完全放松調(diào)節(jié),其驗(yàn)光結(jié)果雙眼遠(yuǎn)視力都欠矯。經(jīng)過合理的霧視,并用偏振紅綠視標(biāo)法測試后,驗(yàn)光結(jié)果處方為:
OD:+0.50D=1.0
OS:+4.00DS/+0.50DC×80=0.8
試戴框架眼鏡,患者感覺不適應(yīng),改用隱形眼鏡進(jìn)行矯正后,被檢者感覺比較滿意。如果該患在青少年就得到規(guī)范全面的屈光檢查,其矯正效果則會更好。
雙眼平衡是主覺驗(yàn)光中極為重要的一部分,目的是為患者找到既能夠看清物體又戴得舒適的矯正鏡片。由于調(diào)節(jié)的存在和易變性,通常檢影驗(yàn)光或者電腦驗(yàn)光的結(jié)果只能供驗(yàn)光師參考,還必須通過主覺驗(yàn)光來進(jìn)行驗(yàn)證。綜合驗(yàn)光儀作為主覺驗(yàn)光最理想的儀器,能使患者對每一個細(xì)小的屈光變化作出反應(yīng)。
一般而言,主覺驗(yàn)光分為兩個部分:a.單眼分別驗(yàn)光,驗(yàn)證單眼的球鏡部分和驗(yàn)證散光的軸和度數(shù);b.雙眼平衡,其目的是將雙眼的調(diào)節(jié)刺激等同起來,進(jìn)一步把調(diào)節(jié)反應(yīng)降到最小。
雙眼平衡必須在單眼主覺驗(yàn)光的基礎(chǔ)上進(jìn)行,由于兩眼矯正視力不同,檢查平衡的方法也不一樣。以一種常用于雙眼矯正視力相等、棱鏡分離的雙眼平衡技術(shù)為例,雙眼平衡的步驟分為:
a.雙眼遮蓋,雙眼同時霧視,霧視的標(biāo)準(zhǔn)度數(shù)在+0.75D左右,一定要把視力霧視到0.8以下,但不低于0.5。如果低于0.5,患者會因此出現(xiàn)視力下降、視敏度降低、反應(yīng)不敏感等情況,易產(chǎn)生誤差,從而達(dá)不到雙眼平衡的目的。
b.加旋轉(zhuǎn)棱鏡分離雙眼的物像,使用Risley棱鏡,右眼前3ΔBD,左眼前3ΔBU,這時原來一行的視標(biāo)在患者眼中呈上下兩行視標(biāo):上面一行系右眼所見,下面一行系左眼所見。
c.此時,囑患者比較上下兩行視標(biāo)的清晰度:如果上行清楚,在右眼上加+0.25D,重復(fù)提問,總是在清楚眼前增加+0.25D,直到兩眼所看同一行視標(biāo)清晰度相同為止。
d.雙眼平衡過程中,必須雙眼始終都能看見視標(biāo)且一直處于霧視狀態(tài),雙眼平衡的終點(diǎn)是雙眼看視標(biāo)有同樣的清晰度,此時調(diào)節(jié)反應(yīng)降為0,且霧視后雙眼調(diào)節(jié)相等。
e.去棱鏡,恢復(fù)雙眼視,去霧視,查視力,直到雙眼取得相同最佳的視覺效果。
以下為屈光參差病人雙眼平衡過程的案例分享。
若單眼主覺驗(yàn)光結(jié)果:
OD:-1.25D=1.0
OS:+3.25=1.0
則:
a.雙眼去遮蓋,如果同時等量霧視以后
OD:-0.50D=0.7
OS:+4.00=0.9
提示霧視不夠。
b.雙眼分離
OD:3ΔBD
OS:3ΔBU。
c.雙眼同時增加霧視:
OD:-0.25D=0.6
OS:+4.25=0.8。
d.比較雙眼清晰度,若下行清,左眼增加+0.25即+4.50D,仍然是左眼清,則繼續(xù)加+0.25D,直到兩眼視力同樣清楚。右眼:-0.25D=0.6,左眼:+5.00D=0.6。
e.雙眼同時去霧視,去棱鏡。
f.雙眼平衡后得出最佳矯正效果,
OD:-1.00DS=1.0
OS:+4.25D=1.0。
由上述案例1可知,雙眼平衡驗(yàn)光技術(shù)能夠進(jìn)一步放松雙眼潛在的調(diào)節(jié),特別是左眼的調(diào)節(jié),這時右眼在放松調(diào)節(jié)的過程中視力也漸提高,且經(jīng)過隱形眼鏡矯正,患者的像差減少,視疲勞癥狀明顯緩解,由此證明隱形眼鏡適應(yīng)屈光參差患者的屈光矯正需求。
從以上論述不難發(fā)現(xiàn),雙眼平衡的測定在整個驗(yàn)光程序中,對最終的處方有著重要意義。因此,被檢者初步驗(yàn)光以后能否運(yùn)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行雙眼平衡檢查是不可或缺的重要步驟。一般眼鏡店在檢查中,往往不進(jìn)行雙眼平衡檢查,只靠能否提高視力來判斷戴鏡的作用是片面的。對此,專業(yè)眼鏡店和醫(yī)院的眼科醫(yī)師、視光師、驗(yàn)光師應(yīng)熟練掌握和運(yùn)用綜合驗(yàn)光儀,不僅對被檢者進(jìn)行全面的屈光檢查,還要進(jìn)行規(guī)范的雙眼平衡檢查,這樣才能為下一步的視功能檢查打下良好的基礎(chǔ)。?