楊玉強(qiáng)

1 視力殘障的定義

1.1 我國殘疾人聯(lián)合會制定的盲及低視力標(biāo)準(zhǔn)

視力殘疾是指由于各種原因?qū)е碌碾p眼視力低下且不能矯正或視野縮小，以致影響患者日常生活和社會參與。1987年及2006年我國殘疾人抽樣調(diào)查視力殘疾標(biāo)準(zhǔn)如下（見表1）。

表1 1987、2006年我國殘疾人抽樣調(diào)查視力殘疾標(biāo)準(zhǔn)

1.2 WHO制定的視力損害分類標(biāo)準(zhǔn)

2003年9月，在日內(nèi)瓦WHO總部召開的“制定視力喪失和視功能特征標(biāo)準(zhǔn)”專家咨詢會上，制定了新的視力損害分類標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。

表2 WHO制定的視力損害分類標(biāo)準(zhǔn)

WHO防盲專家Dr.Pararajasegaram指出，當(dāng)前應(yīng)用的視力損害分類是由WHO防盲研究組在1972年倡議提出，并于1975年納入《國際疾病分類（ICD）》第9次修訂版本中的分類標(biāo)準(zhǔn)，在世界各地不同的環(huán)境下應(yīng)用，雖取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)，也發(fā)現(xiàn)了諸多不足之處需解決。

對于需要更改的部分，與會者對確定新的分類標(biāo)準(zhǔn)提出了以下考量：①最佳矯正視力未能顯示患者的現(xiàn)實(shí)生活，且低估了視力損害所造成的負(fù)擔(dān)；②“低視力”的概念需要包括低視力服務(wù)的含義，但在當(dāng)前視力損害分類中的低視力患者中，并不是所有患者都需要低視力保健服務(wù)；③“盲”的分界線可能限制了需要服務(wù)的人數(shù)，如許多本來可以通過配鏡矯正提高視力的患者，卻因?yàn)榻?jīng)濟(jì)所限，沒有消費(fèi)能力，他們的視力狀況也達(dá)到當(dāng)前“盲”的標(biāo)準(zhǔn)水平。

由于低視力不能用框架眼鏡、隱形眼鏡矯正，也無法通過藥物及手術(shù)治療，因而視力損害的后果可影響患者生活的各個方面，包括獨(dú)立生活能力及生活方式、身體能力下降、社交孤立及抑郁等。視力損害導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，因而低視力的康復(fù)對于患者來說十分重要。另外，我國目前尚無成熟的低視力康復(fù)模式，一切還處于探索階段，發(fā)達(dá)國家的低視力康復(fù)模式值得參考，可結(jié)合我國實(shí)際情況加以運(yùn)用。

2 低視力康復(fù)

根據(jù)西班牙國家防盲組織定義，低視力康復(fù)包含兩項(xiàng)內(nèi)容：基本康復(fù)與視覺康復(fù)。

2.1 低視力基本康復(fù)

基本康復(fù)的主要內(nèi)容是指定向與行走技術(shù)及日常生活相關(guān)的技巧。

2.2 低視力視覺康復(fù)

視覺康復(fù)是指最大限度利用患者的殘余視力，將視覺損害的影響降到最低，使患者能夠更好、更有效地使用其可利用的視力，對功能性視力進(jìn)行訓(xùn)練與應(yīng)用。約翰森和倫德指出，視覺損害的康復(fù)是患者對殘疾代償?shù)倪^程，康復(fù)的目的是為了幫助視力損害患者在功能、心理、身體、社會、職業(yè)及日常生活中達(dá)到預(yù)期的水平和獨(dú)立生活的能力?？偟膩砜矗祻?fù)計(jì)劃至少應(yīng)包括醫(yī)療、心理、功能性、技術(shù)性、社會性康復(fù)以及教育、職業(yè)康復(fù)。低視力患者在做視覺康復(fù)時(shí)需要特殊的設(shè)備，經(jīng)過培訓(xùn)后使他們在家庭、學(xué)校和社區(qū)的生活中可以進(jìn)行各種活動[1]，增強(qiáng)其自立能力，融入社會，提高生活質(zhì)量。

3 病因統(tǒng)計(jì)

3.1 基本情況

本公司驗(yàn)光配鏡中心在2019年10～11月，對173名視力殘疾的低視力患者進(jìn)行檢查和統(tǒng)計(jì)，收集、整理病因，并作出分析。

3.2 總結(jié)

本次檢查的173名患者中，由外傷引起的有67人，其中男59人，女8人；平均年齡40歲以上，其中40～49歲有9人，50～59歲20人，60～69歲28人，70歲以上10人。高中以上學(xué)歷15人。女性8人中有一位是工傷，其余均是非工傷的意外傷害，男性工傷13人，工作與金屬、鐵屑、電工、碎石等有關(guān)，車禍4人，農(nóng)村玉米桿對眼傷害4人。

眼底視網(wǎng)膜病23人，其中男16人，女7人。41歲以下2人，50～59歲9人，60～69歲7人，70以上5人。視網(wǎng)膜脫落者6人，視神經(jīng)萎縮5人。

先天眼病29人（其中原因不詳7人），男14人，女15人，其中包括白化病伴眼球震顫，白內(nèi)障伴內(nèi)外顯斜及細(xì)胞血管瘤等。59歲以下13人，69歲以下10人，70歲以上6人，普遍雙眼視力低下明顯。

糖尿病人16人，其中男5人，59歲以下4人，69歲以下10人，70歲以上2人。雙眼普遍視力低下明顯，均有10年以上病史，個別伴有高血壓、眼底出血。

高度近視引起低視力12人，男7人，女5人。其中1人29歲，其余都是50～70歲。學(xué)歷普遍在初中以上，其中大專學(xué)歷2人，高中學(xué)歷3人。另外伴有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫落引起黃斑病，且視力逐漸下降，視力普遍偏低。

青光眼10人，男7人，女3人。年齡50歲1人，60歲6人，80歲3人。因用藥不當(dāng)引起視力低下8人，男2人，女6人。40～50歲各1人，60～70歲4人，70歲以上2人。普遍有一只眼視力低下嚴(yán)重。其中兒時(shí)出疹子用藥引起視力低下5人。

角膜病引起視力低下5人，其中有1眼視力嚴(yán)重低下。

有3人視力低下，主訴懷疑由于傷心哭泣過多，引起視力下降。

3.3 其他信息收集

有一位患者以前使用過單筒望遠(yuǎn)鏡助視器，由于其對助視器已經(jīng)熟練使用，可以快速找到注視目標(biāo)，故其對遠(yuǎn)視力改善要求高，對視野要求相對較低。

由外傷引起的包括馬尾傷、柳條傷、皮帶傷、剪子碰傷、拖拉機(jī)把碰傷、玉米桿傷、炮竹崩傷、雪球砸傷、傘把撞傷、啤酒瓶崩傷等，因多數(shù)患者是一只眼受外傷，因此部分患者選擇將傷眼換成義眼，目的是為了防止另一只眼受牽連。

有一例視網(wǎng)膜脫落懷疑是由咳嗽引起。

部分患者的“低視力殘疾證”鑒定登記未及時(shí)更新，這些視力殘疾患者原來視力殘疾標(biāo)準(zhǔn)為四級，但由于其視力進(jìn)一步惡化，其視力殘疾標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)低于四級。

4 低視力防控

本次調(diào)查中的患者在使用助視器時(shí)，雖然對其工作、生活、學(xué)習(xí)等方面有所幫助，可以解決部分問題，但因條件所限也不是很理想，這除了產(chǎn)品本身的局限因素之外，與助視器產(chǎn)品在各種環(huán)境中的熟練使用和康復(fù)指導(dǎo)的有效性有關(guān)，因此預(yù)防應(yīng)成為目前的重點(diǎn)。

通過以上病因分析和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可以看出，造成低視力的外傷因素具有一定的時(shí)代性，大多數(shù)是在勞作時(shí)的防護(hù)意識不強(qiáng)而造成的，而現(xiàn)在的機(jī)械化生產(chǎn)已經(jīng)可以避免此類問題；先天因素導(dǎo)致的視力殘疾，也可以通過高科技手段提前預(yù)防，做到優(yōu)生優(yōu)育。單眼受損往往在后期也會影響到另一只眼，對另一眼的防護(hù)應(yīng)引起高度重視，要加強(qiáng)了解單眼預(yù)防注意事項(xiàng)，在解決問題眼的同時(shí)，由專業(yè)機(jī)構(gòu)主動宣教單眼保護(hù)和定期復(fù)查的重要性。

低視力防控重點(diǎn)之一包括要了解低視力病因人群及發(fā)展變化過程，定期復(fù)查，由相關(guān)機(jī)構(gòu)主動進(jìn)行重點(diǎn)人群的宣貫，做到早防早治。根據(jù)不同年齡和成因，采取重點(diǎn)人群重點(diǎn)預(yù)防的措施：如首先考慮低齡視障兒童預(yù)防的重要性。兒童低視力專家認(rèn)為，雖然兒童低視力只占整體低視力人口的一小部分——發(fā)達(dá)國家的數(shù)據(jù)顯示，嬰兒或?qū)W齡前兒童比例在所有視力殘疾人口中不到5%，我國1987年的全國殘疾人流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)也與之類似，但專家卻一致認(rèn)為兒童低視力應(yīng)該比老年低視力受到更多的關(guān)注。因?yàn)槔夏耆穗m然在低視力患者中占大多數(shù)，但75%的患者年齡已經(jīng)超過退休年齡，如果按患病年數(shù)來統(tǒng)計(jì)的話，患兒5歲時(shí)患眼病致殘，以80歲生命周期為預(yù)期的話，即有75年為視力殘疾，如果以視力殘疾年數(shù)來計(jì)算的話，其視力殘疾的比例就不是5%，而是20%。更值得憂慮的是，在嚴(yán)重視力損害兒童中有30%～70%合并有其他殘疾，如聽力、智力及肢體殘疾等，對于低視力兒童及其家庭所造成的精神創(chuàng)傷與痛苦更大，在經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)更重。另外，兒童視覺方面的損害對其身心健康的成長也將產(chǎn)生深刻影響。同時(shí)，我國視障兒童早期教育康復(fù)人員嚴(yán)重缺乏，視障兒童早期康復(fù)人員的培訓(xùn)也是一個長期而迫切的任務(wù)。

由高度近視引起的低視力驗(yàn)配人群在視力殘疾患者中占一定比重，據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，我國青少年近視率居世界第一，青少年近視問題成為我國面臨的重要社會問題。其中讓人憂心的是我國青少年的近視率已經(jīng)居世界第一，近年來仍然呈上升趨勢。防控近視重在兒童，拋開近視可能引起的其他后果，單從低視力角度來說，兒童一旦近視，如不控制任其發(fā)展到高度近視，將來很有可能發(fā)展為低視力和盲。所以，防盲治盲應(yīng)從小開始。

荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學(xué)（Department of Ophthalmology,Erasmus Medical Center,Rotterdam,The Netherlands）的2期大數(shù)據(jù)研究報(bào)告（Verhoeven，2015），分別對6597和2579名55歲以上的參與者進(jìn)行全面的眼科檢查，包括最佳矯正視力、客觀驗(yàn)光、眼底照相、視野和黃斑/視盤光學(xué)相干斷層成像（OCT），研究者統(tǒng)計(jì)了各類屈光不正和低視力/盲的累積風(fēng)險(xiǎn)和比值比（OR），利用篩查信息和患者醫(yī)療記錄確定了低視力/盲的視覺損害的原因，結(jié)論歸納如下：

A.有三分之一的高度近視患者（≤-6.00D）是因?yàn)榻曅渣S斑變性造成的低視力和盲。

B.-10.00D以上的高度近視組低視力和盲的風(fēng)險(xiǎn)比其他組高22倍，是-6.00D～-10.00D高度近視組的6倍。近視度數(shù)越高，視覺損害風(fēng)險(xiǎn)增加。

C.高度近視組的視覺損害（低視力和盲）累積風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加，自60歲開始快速增加。年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。

5 小結(jié)

·在所有屈光不正中，高度近視的視覺損害最嚴(yán)重，近視度數(shù)越高，視覺損害風(fēng)險(xiǎn)越高，不可逆的近視性黃斑病變是最常見的原因。

·在60歲之前，高度近視患者的視覺損害不明顯，從60歲開始視覺損害（低視力和盲）呈快速爆發(fā)趨勢。

·避免高度近視并發(fā)癥的方法就是控制近視，在兒童期的時(shí)間窗口做好近視控制。因此，應(yīng)該充分重視兒童近視問題，低齡兒童強(qiáng)調(diào)預(yù)防近視（推遲近視發(fā)生），學(xué)齡兒童強(qiáng)調(diào)控制近視，避免發(fā)展為高度近視。

·高度近視者在60歲之前有相當(dāng)長的生命周期是視覺損害的“潛伏期”，不會表現(xiàn)出明顯的視覺問題。因?yàn)榇嬖凇皾摲凇?，近視患者很容易忽略這一風(fēng)險(xiǎn)。

·屈光手術(shù)并不能減少近視并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且屈光手術(shù)的普及會掩蓋高度近視患者的視覺損害并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，未來應(yīng)加強(qiáng)對接受過屈光手術(shù)的高度近視患者的眼健康教育。

·預(yù)計(jì)未來一代人的平均壽命更長，如果60歲就因?yàn)榻暡l(fā)癥造成視覺損害（低視力/盲），那么余下的幾十年生活質(zhì)量將嚴(yán)重受損。

6 展望

正如中國殘疾人聯(lián)合會主席張海迪在《殘疾兒童康復(fù)教育教材叢書》一書的序言中所說，“今天，一些孩子的殘疾，讓醫(yī)學(xué)科學(xué)更深刻地認(rèn)識生命，認(rèn)識什么是殘疾之痛，并且探尋預(yù)防殘疾的途徑，探索更好的康復(fù)技術(shù)和手段，幫助殘疾孩子獲得功能補(bǔ)償，使他們像健康孩子一樣擁有快樂的童年。希望明天，孩子們的生活中再也沒有痛苦和黑暗，只有陽光、幸福和歡笑。相信這一天很快就會到來。現(xiàn)在已經(jīng)有很多地方開展殘疾兒童早期篩查診斷工作，建立殘疾兒童早期干預(yù)機(jī)制，很多殘疾孩子還享受到免費(fèi)康復(fù)訓(xùn)練和服務(wù)。寒冬過后就是春天，現(xiàn)在春天正在走來，新的希望也正在走來?！?