王 華，王 超，孫 超，劉新暉，貢 歌，殷 建

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科，南京 211100 2東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，南京 210002

隨著我國老齡人口數(shù)量及比例不斷增加，骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折(osteoporotic spine compression fracture，OSCF)的發(fā)生率越來越高。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)由于其能夠快速緩解疼痛、能夠使患者早期下地活動，逐漸成為治療OSCF的主流術(shù)式。然而患者術(shù)后疼痛的改善程度及生活質(zhì)量卻不盡相同，其中營養(yǎng)狀況是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素之一。肌肉衰減綜合征，即肌少癥，是一種進(jìn)行性和全身性骨骼肌疾病，主要是指骨骼肌的形態(tài)和功能被破壞[1]，變現(xiàn)為肌肉質(zhì)量和數(shù)量的加速丟失，并導(dǎo)致諸多不良后果，包括跌倒風(fēng)險增加、肢體功能下降、身體虛弱甚至死亡等。肌少癥的發(fā)生通常和年齡有相關(guān)性，同時也受到遺傳因素及生活方式等因素的影響。有研究顯示肌少癥患者接受腹部腫瘤手術(shù)的預(yù)后較差[2]，但是肌少癥對骨折手術(shù)，尤其是脊柱骨折手術(shù)預(yù)后的影響研究較少。本研究基于患者握力及骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)診斷肌少癥，探討肌少癥對PKP治療老年OSCF手術(shù)療效的影響，并對OSCF患者進(jìn)行健康宣教及營養(yǎng)指導(dǎo)，以期為臨床上治療肌少癥合并OSCF的患者提供新的治療理念。

對象和方法

對象回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科2017年2月至2018年6月收治的65歲以上OSCF患者。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫審批第201401015)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 ≥ 65歲；(2)胸腰段脊柱壓縮性骨折(T10～L2)；(3)單個椎體壓縮性骨折；(4)骨密度T值<-2.5 SD；(5)既往無脊柱或四肢骨折史；(6)無先天性下肢畸形或功能障礙；(7)拒絕臥床行保守治療；(8)術(shù)前行胸部CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性脊柱骨折(包括陳舊性脊柱骨折)；(2)合并脊髓神經(jīng)損傷；(3)神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響肢體感覺、活動功能；(4)嚴(yán)重的心腦血管疾病、惡性高血壓控制不良者；(5)糖尿病合并并發(fā)癥者；(6)拒絕手術(shù)或無法耐受手術(shù)者；(7)脊柱(脊髓)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。

方法基于握力以及胸部CT計算出的SMI值診斷肌少癥。使用電子握力器(康都電子制造有限公司，廣東)測量優(yōu)勢手握力，測量3次取最大值。握力診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年歐洲肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)推薦的最新指南[3]：男性<27 kg，女性<16 kg。對于握力降低者，進(jìn)一步計算SMI值(以肌肉面積所測量的總和除以患者身高的平方，cm2/m2)。肌肉面積計算方法為：在胸12椎體椎弓根水平層面CT圖像上，測量包括豎脊肌、背闊肌、內(nèi)斜肌、外斜肌、腹直肌、肋間外肌和肋間肌在內(nèi)的肌肉面積(肌肉組織CT值為-29～+150 HU)。使用PACS 3.6軟件(荷蘭皇家菲利浦電子公司，荷蘭)對圖像進(jìn)行分析，計算得到SMI(cm2/m2)。采用哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Nemec等[4]提出的胸12水平SMI診斷界值：<42.6 cm2/m2(男性)和<30.6 cm2/m2(女性)。所有數(shù)據(jù)均由兩名具有3年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行測量，測量者采用對患者盲法。根據(jù)握力及SMI值將患者分為肌少癥組(sarcopenia group，SG)和非肌少癥組(non-sarcopenia group，NSG)?；颊叩奈樟癝MI值同時小于診斷界值時診斷為肌少癥，否則診斷為非肌少癥。

PKP手術(shù)方式：患者行基礎(chǔ)麻醉，俯臥位，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。采取雙側(cè)椎弓根入路，在G臂機(jī)透視下穿刺，經(jīng)雙側(cè)球囊擴(kuò)張，椎體高度復(fù)位滿意后，注入適量骨水泥，拔出導(dǎo)管，縫合包扎傷口。術(shù)后聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)師對患者進(jìn)行肌肉舒縮功能練習(xí)，指導(dǎo)患者每日定時進(jìn)行肢體功能鍛煉，重點(diǎn)對患者進(jìn)行健康宣教，注意避免扭傷及摔跌倒，每日補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，尤其是必需氨基酸的攝入。術(shù)后使用維生素D及鈣片常規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

療效評價：記錄患者年齡、性別和體重。二者手術(shù)療效的主要結(jié)局指標(biāo)包括：術(shù)后1個月疼痛視覺模擬評分(visual analogue pain scale，VAS)、術(shù)后1個月Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)及術(shù)后1年內(nèi)再骨折的發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)包括：手術(shù)時間、出血量、術(shù)后臥床至下地活動時間(下地時間)、住院天數(shù)及術(shù)前VAS評分。術(shù)后1年內(nèi)再骨折的發(fā)生率是指兩組患者手術(shù)后1年內(nèi)胸腰段再次發(fā)生壓縮性骨折的比率。

統(tǒng)計學(xué)處理分別采用t檢驗、卡方檢驗、U檢驗分析肌少癥和非肌少癥患者一般情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，同時使用線性回歸分析校正年齡的基礎(chǔ)上肌少癥對患者結(jié)局指標(biāo)的差異。采用線性回歸分析校正年齡對應(yīng)用SPSS 22.0.0.0(美國，伊利諾伊州芝加哥市)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有77例患者納入本研究，其中男36例、女41例。SG患者平均年齡大于NSG(t=3.412，P=0.001)，兩組性別、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.563，P=0.059；t=0.406，P=0.686)(表1)。

手術(shù)療效兩組患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)前VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.119，P=0.267；t=-0.166，P=0.868；z=-1.076，P=0.282)。SG患者術(shù)后下地時間及住院時間較長(t=3.938，P<0.001；t=5.655，P<0.001)。SG患者術(shù)后1個月VAS評分及ODI評分高于NSG(z=-4.562，P<0.001；z=-5.222，P<0.001)。兩組患者1年內(nèi)再骨折的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.596，P=0.440)(表2)。

表1 肌少癥和非肌少癥患者一般資料比較

表2 肌少癥和非肌少癥患者結(jié)局指標(biāo)的比較

在校正年齡的基礎(chǔ)上肌少癥對患者住院天數(shù)、下地時間、VAS評分、ODI的影響對年齡和肌少癥進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡對住院天數(shù)、下地時間、VAS評分和ODI無影響(P=0.519，P=0.870，P=0.332，P=0.126)，而肌少癥對住院天數(shù)、下地時間、VAS評分和ODI有顯著性影響(P<0.001，P=0.001，P<0.001，P<0.001)(表3)。

討 論

肌少癥源于希臘語，原意是指“貧窮”。上世紀(jì)80年代肌少癥首次被描述為與年齡相關(guān)的體重下降[5]，并在2016年被歸類于一種獨(dú)立的疾病[6]。EWGSOP在2010年提出肌少癥診斷的三要素：肌肉質(zhì)量、力量及身體機(jī)能的降低[7]，并不斷更新肌肉質(zhì)量和力量的診斷界值，其中身體機(jī)能用來評估病情的嚴(yán)重程度[8]。肌肉的力量通常使用握力來評估，但是需要排除其他原因?qū)е碌募∪饬α坎蛔悖缡植抗顷P(guān)節(jié)炎或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病等[9- 10]。本研究采取的握力診斷界值為EWGSOP在2018年提出的最新標(biāo)準(zhǔn)[8]。肌肉質(zhì)量的測量方法較多，如雙能X射線吸收法、生物電阻抗分析、CT或核磁共振等[11]。基于T12或L3的CT值計算SMI已較廣泛地應(yīng)用于肌少癥的診斷。在一些特定情況下，如胸動脈瘤修復(fù)術(shù)，應(yīng)用胸部CT優(yōu)于腹部CT[12]。為了不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究采用老年住院患者術(shù)前常規(guī)掃描的胸部CT(T12椎弓根水平)圖像計算SMI。

有研究表明，肌少癥是影響結(jié)直腸癌[13]、胰腺癌[14]和膀胱癌[15]術(shù)后療效的重要因素，合并肌少癥的患者住院時間、并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均明顯增加。另有研究顯示，共病指數(shù)與高齡老年患者肌少癥的發(fā)生密切相關(guān)，對老年患者的生活質(zhì)量具有重要影響[16]。肌少癥患者基礎(chǔ)疾病較多，不僅增加了跌倒后骨折的風(fēng)險[17]，也影響了骨折手術(shù)的療效。通過對股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)肌少癥合并髖部骨折的老年患者住院時間、圍手術(shù)期輸血量及1年后死亡率增加，術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)較差[18]。同樣作為老年患者常見的骨折類型，肌少癥對OSCF術(shù)后療效的影響研究較少。

表3 在校正年齡的基礎(chǔ)上分析肌少癥對患者住院天數(shù)、下地時間、VAS、ODI 的影響

OSCF常發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者，導(dǎo)致患者長期臥床，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。臨床上，PKP是治療老年OSCF的主流術(shù)式，其具有較多的優(yōu)勢，如快速緩解骨折部位疼痛、部分增加椎體高度以及避免長期臥床等，提高了患者的生活質(zhì)量。然而不同患者的術(shù)后療效不盡相同。本研究通過對OSCF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)肌力及SMI值將患者分為SG和NSG兩組，結(jié)果顯示SG患者平均年齡較高，表明肌少癥和增齡相關(guān)。由于兩組患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，為了對年齡進(jìn)行校正，通過線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡對住院天數(shù)、下地時間、VAS評分和ODI無影響。SG患者術(shù)后下地時間及住院時間較長，術(shù)后1個月VAS評分及ODI評分較高，表明肌少癥患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程較慢，同時腰部疼痛癥狀的改善及肢體功能的恢復(fù)較差，因此，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者病情制定個體化治療方案，如進(jìn)行功能鍛煉及飲食治療等。

納入本研究的患者在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行肢體肌肉功能鍛煉，每天補(bǔ)充人體必需氨基酸，術(shù)后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，定期隨訪患者囑其注意避免摔跌倒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SG患者術(shù)后1年再骨折發(fā)生率較NSG無增加。

對合并有肌少癥的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者，除需治療骨折外，對肌少癥也需同時進(jìn)行干預(yù)和治療。圍手術(shù)期可以和康復(fù)醫(yī)學(xué)科及營養(yǎng)科進(jìn)行聯(lián)合治療，如早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)、必需氨基酸和脂肪酸等，同時必要時進(jìn)行止痛等對癥治療。在康復(fù)鍛煉過程中，由醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，向患者強(qiáng)調(diào)下地鍛煉過程中避免再次摔跌倒。治療的重點(diǎn)在于改善老年人的肌肉質(zhì)量、力量和全身狀況。需要注意的是，臨床醫(yī)生通常將肌少癥和瘦弱聯(lián)系在一起，然而肥胖患者也會發(fā)生肌少癥，如果只重點(diǎn)治療肥胖，可能會導(dǎo)致不良的后果[19]。國內(nèi)對肌少癥研究起步較晚，尚缺少國人樣本大數(shù)據(jù)。本研究所參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于歐美人種數(shù)據(jù)，可能會產(chǎn)生偏倚。脊柱骨折對身高的影響會使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。另外，本研究納入病例數(shù)有限，也未統(tǒng)計手術(shù)1年后患者再骨折的發(fā)生率，所以需要更大的樣本及更長的隨訪時間分析肌少癥是否是OSCF術(shù)后再骨折的獨(dú)立危險因素。