李楊鳳,藍(lán)春勇，潘達(dá)顏,張泓柳,莫李晴

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021； 2.廣西藥用植物園，南寧市 530023)

自2009年以來，全國各地相繼開展分級(jí)診療探索工作，雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療制度建設(shè)的重要內(nèi)容之一。2015年9月8日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)[1]。2016年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)健委先后發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)廣西分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范(試行)的通知》[2]《廣西分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范(試行)的通知》《關(guān)于實(shí)施廣西常見疾病分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診指南的通知》；2018年國家衛(wèi)健委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》[3]。國家對(duì)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的態(tài)度和政策取向是明確的，是我國衛(wèi)生系統(tǒng)改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的一項(xiàng)重大舉措。但在現(xiàn)階段的雙向轉(zhuǎn)診工作中，存在轉(zhuǎn)診覆蓋面有限，存在病情溝通交流脫節(jié)，轉(zhuǎn)診記錄不完善、數(shù)據(jù)缺失，轉(zhuǎn)診患者個(gè)人因素不確定，預(yù)留床位后不按時(shí)來，造成資源浪費(fèi)等現(xiàn)象。在醫(yī)聯(lián)體和“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，結(jié)合醫(yī)院間的技術(shù)協(xié)作與醫(yī)聯(lián)體共建基礎(chǔ)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)情況與期望、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)要求、三級(jí)公立綜合醫(yī)院績效考核指標(biāo)評(píng)分要求等內(nèi)容，建立城市醫(yī)院和基層醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)是趨勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)線上了解患者病情、評(píng)估是否符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合醫(yī)院床位情況，給予初步的轉(zhuǎn)診或治療意見。

1 主要做法和成效

1.1 工作基礎(chǔ)

2018年，廣西某醫(yī)院與3家基層醫(yī)院間建立了緊密型醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，以派駐業(yè)務(wù)副院長、技術(shù)主任、駐點(diǎn)醫(yī)師等方式在成員單位開展工作。為推動(dòng)分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診工作，2018年4月，該院(醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院)制定了《緊密型醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診工作實(shí)施細(xì)則(試行)》，并組織院內(nèi)心內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等5個(gè)臨床科室與緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位(簡稱成員單位)開展雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)工作，雙方醫(yī)院的相關(guān)管理部門、科室均設(shè)立了雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員，建立了上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)的疾病目錄。期間主要由轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員以電話、微信等方式開展雙向轉(zhuǎn)診工作，并根據(jù)工作需求提出建立雙向轉(zhuǎn)診信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的相關(guān)內(nèi)容。

為方便雙向?qū)崟r(shí)傳送基本信息、規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診工作，該院自主研發(fā)雙向轉(zhuǎn)診信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員微信工作群。2018年9月，對(duì)轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行平臺(tái)使用的集中培訓(xùn)，明確工作職責(zé)。同年10月，平臺(tái)投入使用，初期與3家緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位簽約協(xié)議后開展合作。

1.2 投入使用

雙向轉(zhuǎn)診信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)主要由轉(zhuǎn)入人員查詢管理、轉(zhuǎn)出人員查詢管理、雙向轉(zhuǎn)診上報(bào)、補(bǔ)錄臨時(shí)上轉(zhuǎn)患者、轉(zhuǎn)診人員報(bào)表查詢與導(dǎo)出、本院轉(zhuǎn)診患者管理、本院轉(zhuǎn)診聯(lián)系人等內(nèi)容組成。轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出人員信息包括基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)院及科室、上報(bào)醫(yī)生電話、初步診斷、主要診斷、轉(zhuǎn)診意見、上傳附件等內(nèi)容；其中轉(zhuǎn)診意見處理包括：同意或不同意接收、接收科室、接收日期等。因院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)限制，轉(zhuǎn)診登錄入口分院內(nèi)網(wǎng)和院外網(wǎng)，功能相同。

1.2.1 上轉(zhuǎn)患者。成員單位轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員在平臺(tái)上點(diǎn)擊“雙向轉(zhuǎn)診上報(bào)—新增轉(zhuǎn)診患者”，填寫轉(zhuǎn)診信息并提交；當(dāng)成員單位不明確轉(zhuǎn)診科室時(shí)，可通過本院轉(zhuǎn)診聯(lián)系人或者微信工作群進(jìn)行咨詢。當(dāng)確定轉(zhuǎn)診時(shí)間后，系統(tǒng)將生成雙向轉(zhuǎn)診單，成員單位打印、蓋章交于患者，患者憑雙向轉(zhuǎn)診單到該院就診，完成上轉(zhuǎn)工作(見圖1)。

圖1 轉(zhuǎn)診流程圖(上轉(zhuǎn))

1.2.2 下轉(zhuǎn)患者。該院轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員在平臺(tái)上點(diǎn)擊“雙向轉(zhuǎn)診上報(bào)—新增轉(zhuǎn)診患者”，按要求填寫患者的信息和診斷，轉(zhuǎn)診單位為成員單位，最后點(diǎn)擊“提交”，成員單位轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員將會(huì)接收到短信通知。同理，成員單位聯(lián)絡(luò)員點(diǎn)擊同意接收后，系統(tǒng)將生成雙向轉(zhuǎn)診單，該院轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員打印、蓋章交于患者到成員單位就診，完成下轉(zhuǎn)工作(見圖2)。

圖2 轉(zhuǎn)診流程圖(下轉(zhuǎn))

1.2.3 雙向轉(zhuǎn)診工作管理。在投入使用期間，該院建立轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員微信工作群，成員包括該院與成員單位的轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員、管理人員、技術(shù)人員等，技術(shù)人員對(duì)系統(tǒng)存在的問題可及時(shí)處理。轉(zhuǎn)診管理部門還可對(duì)轉(zhuǎn)診工作進(jìn)度監(jiān)督與督促管理。為推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作，鼓勵(lì)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者到成員單位，該院對(duì)本院按照流程下轉(zhuǎn)的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，年底在院內(nèi)評(píng)選優(yōu)秀轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員。

1.3 成效

1.3.1 區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體成員單位參與數(shù)量增加，增強(qiáng)醫(yī)院品牌效應(yīng)。自2018年10月雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)上線，從最初3家緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位加入平臺(tái)增至2019年底共計(jì)8家醫(yī)院加入平臺(tái)完成轉(zhuǎn)診工作(其中3家為緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位、5家為松散型醫(yī)聯(lián)體成員單位)。區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體成員單位深化合作，優(yōu)化醫(yī)院間診療綠色通道與流程，增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的品牌效應(yīng)。

1.3.2 實(shí)現(xiàn)一站式就醫(yī)流程服務(wù)，改善患者就診體驗(yàn)。自雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)上線，符合轉(zhuǎn)診的患者從2018年84人次增至2019年412人次，其中符合上轉(zhuǎn)條件人員從2018年75人次增至2019年394人次，符合下轉(zhuǎn)條件人員從2018年9人次增至2019年18人次。雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)提供了就醫(yī)一站式流程服務(wù)[4]，轉(zhuǎn)診患者不需要再次到門診就診或預(yù)約候床，從而縮短就醫(yī)等待時(shí)間，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，改善就醫(yī)體驗(yàn)，從而增加患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式認(rèn)可度。

1.3.3 推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。分級(jí)診療制度作為五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)制度有著密切的關(guān)系。通過對(duì)雙向轉(zhuǎn)診信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用與宣傳，各醫(yī)聯(lián)體成員單位積極加入使用雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，拓寬了醫(yī)院間收治患者病種，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)，是推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的具體表現(xiàn)。

2 討論

2.1 各醫(yī)院對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知與重視程度不同

全國各地將分級(jí)診療制度建設(shè)作為解決人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾的重要抓手[5]，而雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療制度建設(shè)的重要內(nèi)容，但現(xiàn)階段各級(jí)醫(yī)院對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作的認(rèn)知不同、重視程度不同?；鶎俞t(yī)院使用當(dāng)?shù)厣绫Ｏ到y(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診報(bào)備與報(bào)銷登記，對(duì)于新的轉(zhuǎn)診平臺(tái)使用率不高；不同級(jí)別醫(yī)院對(duì)鼓勵(lì)轉(zhuǎn)診患者的激勵(lì)機(jī)制不同；部分醫(yī)院是否愿意接收患者受次均費(fèi)用控制指標(biāo)限制、人次人頭比等因素影響[6]。

2.2 各轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員對(duì)轉(zhuǎn)診平臺(tái)功能、流程、患者去向的掌握程度不同

因不同級(jí)別醫(yī)院?？萍皝唽？苿澐植煌?，基層醫(yī)院在轉(zhuǎn)診平臺(tái)上若未能選擇正確的轉(zhuǎn)診科室，則出現(xiàn)轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員發(fā)起多次多科室轉(zhuǎn)診后才能完成分診工作，增加了轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員的工作量。在使用平臺(tái)轉(zhuǎn)診前，患者轉(zhuǎn)診工作多以電話、微信溝通，并未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診流程開展工作?，F(xiàn)雖已進(jìn)行了轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)，仍存在對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診流程不熟、不會(huì)使用轉(zhuǎn)診平臺(tái)、不會(huì)開具雙向轉(zhuǎn)診單等，因此規(guī)范的轉(zhuǎn)診工作仍有待改善。技術(shù)層面，院內(nèi)不同科室的轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員間暫未實(shí)現(xiàn)患者去向共享，出現(xiàn)多次發(fā)起轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，多個(gè)科室聯(lián)系同一患者的現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)患雙方的轉(zhuǎn)診積極性有待提高

醫(yī)患雙方——轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員、患者的轉(zhuǎn)診積極性有待提高。一是轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員因素。規(guī)范轉(zhuǎn)診后，了解患者基本病情、協(xié)調(diào)床位、網(wǎng)絡(luò)登記等，均由轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員完成，而部分科室轉(zhuǎn)診患者較多，加大了轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員的工作量；同時(shí)，部分科室未開通互聯(lián)網(wǎng)，使轉(zhuǎn)診平臺(tái)的推進(jìn)出現(xiàn)局限性困難，轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員的工作也因此受限，導(dǎo)致其工作積極性不高。二是患者因素。醫(yī)院根據(jù)患者病情預(yù)留了床位，但患者因個(gè)人因素不按時(shí)來院，或者放棄住院未提前告知，造成床位預(yù)留浪費(fèi)。轉(zhuǎn)診涉及的各種費(fèi)用成為患者的負(fù)擔(dān)?；颊呷粑崔k理或未及時(shí)辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診手續(xù)直接導(dǎo)致報(bào)銷比例下降[6]；部分異地醫(yī)保大病支付未實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，特別是建檔立卡貧困戶。此外，群眾對(duì)基層醫(yī)院的診療技術(shù)認(rèn)可度也直接影響轉(zhuǎn)診工作的順利開展。

3 對(duì)策建議

3.1 各級(jí)醫(yī)院重視雙向轉(zhuǎn)診的宣傳

各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視雙向轉(zhuǎn)診的宣傳工作。為推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診工作，提高基層醫(yī)院的吸引力，國家各級(jí)政府、衛(wèi)生主管部門采取了政策傾斜、物質(zhì)或精神上的激勵(lì)機(jī)制和實(shí)質(zhì)性的幫扶措施[7]，如出臺(tái)一系列關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診的政策、制度、方案等，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合政策文件，加大雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度，加強(qiáng)宣傳方案的實(shí)施，擴(kuò)大雙向轉(zhuǎn)診的知曉度，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作的順利開展。

3.2 以醫(yī)聯(lián)體為載體，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診意識(shí)

在國家頂層設(shè)計(jì)下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高戰(zhàn)略意識(shí)，積極配合執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診工作。同時(shí)，為進(jìn)一步推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診工作，以醫(yī)聯(lián)體為載體，可擴(kuò)增使用雙向轉(zhuǎn)診合作平臺(tái)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，使雙向轉(zhuǎn)診更加安全、方便、及時(shí)、快捷。此外，通過加大激勵(lì)機(jī)制，對(duì)完成雙向轉(zhuǎn)診(上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn))工作的醫(yī)務(wù)人員均給予一定的物質(zhì)、精神獎(jiǎng)勵(lì)。

3.3 充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，實(shí)行醫(yī)保差別化報(bào)銷政策，優(yōu)化基層醫(yī)院醫(yī)保一站式結(jié)算，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例或采取階梯式設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向[8-9]。建議社保部門參與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制工作，不另行辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診；目前大病醫(yī)保報(bào)銷、民政補(bǔ)助等只能持發(fā)票到參保地二次報(bào)銷，加重患者墊付負(fù)擔(dān)，應(yīng)完善異地就診醫(yī)保一站式結(jié)算(含統(tǒng)籌、大病、民政補(bǔ)助等)[10]。此外，以醫(yī)保為切入口對(duì)參與雙向轉(zhuǎn)診的群眾進(jìn)行約束和信用管理[11]，加強(qiáng)培養(yǎng)群眾的契約精神，降低雙向轉(zhuǎn)診毀約率。

3.4 優(yōu)化轉(zhuǎn)診功能

實(shí)地調(diào)研了解轉(zhuǎn)診平臺(tái)操作上存在的困難，以此優(yōu)化轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)功能，如在醫(yī)院微信公眾號(hào)上增加雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)功能，便于院內(nèi)院外醫(yī)務(wù)人員在系統(tǒng)上完成轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)工作，從而促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范轉(zhuǎn)診，并提高本院轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員的工作積極性，提高工作效率。技術(shù)上，可充分借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、5G技術(shù)等，區(qū)域內(nèi)與阿里巴巴、騰訊等公司合作，實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)院與分級(jí)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線問診與分診、智能化醫(yī)療與分診等功能，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作壓力、減少患者報(bào)銷的環(huán)節(jié)、減輕墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診工作的暢通無阻，推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)。