朱玲玲,徐小飛,劉小紅,周染云

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部，北京市 100700)

隨著軍隊(duì)體制編制調(diào)整，解放軍總醫(yī)院經(jīng)歷轉(zhuǎn)型重塑，于2018年11月正式掛牌新的解放軍總醫(yī)院，下設(shè)8個(gè)醫(yī)學(xué)中心和1個(gè)海南醫(yī)院，成為名副其實(shí)的“醫(yī)療航母”。我院轉(zhuǎn)隸后由原陸軍總醫(yī)院更名為解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，成為醫(yī)療航母艦隊(duì)中的一員。作為醫(yī)院管理的核心，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)[1]，反映著醫(yī)院的技術(shù)實(shí)力和水平。因此如何實(shí)現(xiàn)與總醫(yī)院的同品質(zhì)醫(yī)療管理成為中心當(dāng)前的管理重點(diǎn)。其中，護(hù)理管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分[2]，需要在護(hù)理管理和技術(shù)、服務(wù)上實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化，從而提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。中心護(hù)理部經(jīng)過(guò)近一年半來(lái)的臨床實(shí)踐探索，取得一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我中心是一所三級(jí)甲等綜合性軍隊(duì)醫(yī)院，承擔(dān)廣大人民群眾和體系單位官兵、老干部和軍人家屬的醫(yī)療保障任務(wù)?，F(xiàn)有護(hù)理人員1 317人，年齡21～68(31±7.81)歲；學(xué)歷：碩士10人(0.76%)、本科648人(49.20%)、大專(zhuān)659人(50.04%)，職稱：高級(jí)18人(1.37%)、中級(jí)270人(20.50%)、初級(jí)1 011人(76.77%)。其中護(hù)士長(zhǎng)70人，平均年齡(42±7.75)歲；職稱:主任護(hù)師2人(2.86%)、副主任護(hù)師15人(21.43%)、主管護(hù)師47人(67.14%)、護(hù)師 6人(8.57%)?，F(xiàn)展開(kāi)床位1 700余張，68個(gè)病區(qū)，床護(hù)比 1∶0.75。

1.2 方法

1.2.1 充分調(diào)研統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2018年11月至2019年4月，總醫(yī)院護(hù)理部先后兩次派護(hù)理專(zhuān)家到我中心通過(guò)臨床督查和座談交流、駐點(diǎn)幫扶等方式了解中心護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀；通過(guò)發(fā)放征求意見(jiàn)稿、組織集中座談等多種方式充分征求各中心臨床護(hù)理人員意見(jiàn)，組織各中心護(hù)理部主管質(zhì)量人員及特殊專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)集中論證護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表內(nèi)容，建立了統(tǒng)一的解放軍總醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括適用于普通住院科室的病區(qū)管理質(zhì)量合格率、急救物品管理合格率、消毒隔離管理合格率、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量合格率、責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)合格率5項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)；以及專(zhuān)門(mén)針對(duì)ICU、血透室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、門(mén)診、急診等13個(gè)特殊科室的護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表，統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目?jī)?nèi)容更具有科學(xué)性，突出了規(guī)范化、同質(zhì)化特點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，還專(zhuān)門(mén)成立了由各中心護(hù)理骨干參與的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理技術(shù)小組，定期碰頭研究制定本專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)規(guī)范、討論開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理技術(shù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。

1.2.2 組織培訓(xùn)強(qiáng)化同質(zhì)。從總醫(yī)院到各醫(yī)學(xué)中心都圍繞同質(zhì)化管理展開(kāi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)?？傖t(yī)院層面，專(zhuān)門(mén)組織了為期一周的護(hù)理管理培訓(xùn)班，為全院近400余名護(hù)士長(zhǎng)展開(kāi)了護(hù)士長(zhǎng)管理、護(hù)理質(zhì)量、教學(xué)培訓(xùn)等內(nèi)容的集中培訓(xùn)；安排各醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部助理員和臨床科室護(hù)士長(zhǎng)到總醫(yī)院本部實(shí)地跟班學(xué)習(xí)一周；定期通過(guò)視頻集中組織總醫(yī)院層面的繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)；安排新護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干參加總醫(yī)院護(hù)理骨干培訓(xùn)1～3個(gè)月。醫(yī)學(xué)中心層面，邀請(qǐng)總醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家來(lái)中心解讀新的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)記錄手冊(cè)》；組織全體護(hù)理人員分批次集中學(xué)習(xí),并將內(nèi)容列入護(hù)士長(zhǎng)年度理論考試范疇；針對(duì)總醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家檢查發(fā)現(xiàn)的全中心共性問(wèn)題，選派高年資護(hù)士長(zhǎng)帶著問(wèn)題針對(duì)性地到總醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)后由中心護(hù)理質(zhì)量管理組成員討論統(tǒng)一規(guī)范，再組織全中心護(hù)理骨干培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面實(shí)現(xiàn)全員培訓(xùn)。通過(guò)總醫(yī)院、中心兩個(gè)層面的多措并舉，逐步實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員強(qiáng)化同質(zhì)意識(shí)。

1.2.3 專(zhuān)家?guī)头龆ㄆ诙綄?dǎo)。總醫(yī)院成立了專(zhuān)門(mén)的護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組，按照統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每月到各中心隨機(jī)抽取2～3個(gè)臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查，現(xiàn)場(chǎng)交換意見(jiàn)建議；每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量檢查情況進(jìn)行通報(bào)講評(píng)；年底組織全院的護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)?？傖t(yī)院護(hù)理部還結(jié)合各中心實(shí)際情況，指派專(zhuān)家實(shí)行駐點(diǎn)跟班指導(dǎo)幫帶。2019年初，我中心接受了專(zhuān)家為期兩周的駐點(diǎn)幫帶，專(zhuān)家深入13個(gè)臨床科室，從危重病人管理、病區(qū)管理、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、感控管理、教學(xué)培訓(xùn)等方面進(jìn)行深入細(xì)致的幫帶輔導(dǎo)?？傖t(yī)院護(hù)理部還就幫帶期間發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題專(zhuān)門(mén)安排了現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)幫助中心整改。我中心則認(rèn)真落實(shí)護(hù)理質(zhì)量三級(jí)管理制度，進(jìn)一步健全完善護(hù)理部、片區(qū)、科室三級(jí)質(zhì)控體系的基礎(chǔ)上，按照總醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)由原先的護(hù)士長(zhǎng)周查房修改為護(hù)士長(zhǎng)每日重點(diǎn)時(shí)段查房；中心護(hù)理部還根據(jù)各級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督查。通過(guò)各種舉措，中心在護(hù)理質(zhì)量管理上做到每日護(hù)士長(zhǎng)查、每月質(zhì)控組查、護(hù)理部專(zhuān)項(xiàng)查、總醫(yī)院護(hù)理督導(dǎo)組隨機(jī)查，實(shí)現(xiàn)了全方位、多層面的質(zhì)量督導(dǎo)檢查。

1.2.4 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)整改。在總醫(yī)院每月派護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組到中心進(jìn)行質(zhì)量檢查指導(dǎo)時(shí)，我中心三級(jí)質(zhì)控組組員全程陪同、認(rèn)真記錄。中心護(hù)理部受檢當(dāng)天下午第一時(shí)間組織護(hù)理質(zhì)量管理組對(duì)問(wèn)題進(jìn)行逐項(xiàng)梳理，認(rèn)真分析原因，共性問(wèn)題立即制定相應(yīng)的整改措施。并將存在的問(wèn)題和整改措施制作成多媒體課件，在受檢當(dāng)周的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)講評(píng)，達(dá)到一科受檢，科科受益的目的；中心每季度自查的護(hù)理質(zhì)量結(jié)果和問(wèn)題通過(guò)中心護(hù)理綜合信息系統(tǒng)及時(shí)反饋到科室，護(hù)士長(zhǎng)每日特殊時(shí)段查房發(fā)現(xiàn)問(wèn)題除現(xiàn)場(chǎng)反饋科室外每月護(hù)理部進(jìn)行匯總，共性問(wèn)題全中心通報(bào)講評(píng)。實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，確保臨床護(hù)理質(zhì)量和安全。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 護(hù)理質(zhì)量。(1)從2019年1月開(kāi)始，普通科室正式啟用總醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括病區(qū)管理質(zhì)量合格率、急救物品管理合格率、消毒隔離管理合格率、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量合格率、責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)合格率5項(xiàng)指標(biāo)。除急救物品管理合格率要求100%合格外，其他指標(biāo)≥95%為合格。特殊科室的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從2019年4月開(kāi)始啟用，≥95%為合格。將同質(zhì)化管理初期和實(shí)施1年后的中心三級(jí)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量檢查即2019年第一季度(特殊科室采用第二季度數(shù)據(jù))和2020年第一季度數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。(2)2019年度4個(gè)季度總醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家隨機(jī)抽查和中心三級(jí)質(zhì)控的護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。

1.3.2 住院患者滿意度。采用總醫(yī)院統(tǒng)一使用的住院患者護(hù)理工作滿意度調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查住院患者對(duì)所在病區(qū)護(hù)理工作滿意度，采用3級(jí)評(píng)分，其中0表示不滿意，1表示一般，2表示滿意。2018年、2019年中心護(hù)理部平均每季度在各病區(qū)隨機(jī)發(fā)放10份，以病區(qū)為單位計(jì)算百分率。對(duì)兩個(gè)年度測(cè)評(píng)的住院患者滿意度平均值進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2019年1月至2020年3月，總醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家共隨機(jī)抽查了21個(gè)科室，中心護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控完成了68個(gè)科室的4輪次常規(guī)護(hù)理質(zhì)量檢查；先后開(kāi)展病區(qū)藥品耗材管理、疫情防控措施落實(shí)情況等內(nèi)容專(zhuān)項(xiàng)檢查5輪次，節(jié)前、特殊時(shí)段護(hù)理安全大排查4輪次，覆蓋全中心所有護(hù)理單元。護(hù)理同質(zhì)化管理初期(2019年第一、二季度)與2020年第一季度中心三級(jí)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量合格率比較，見(jiàn)表1、表2。護(hù)理同質(zhì)化管理后總醫(yī)院抽查和中心三級(jí)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量合格率比較，見(jiàn)表3。護(hù)理同質(zhì)化管理前后住院患者滿意度比較，見(jiàn)表4。

表1 2019年與2020年第一季度同期中心三級(jí)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量合格率比較

表2 2019年第二季度與2020年第一季度三級(jí)質(zhì)控特殊科室護(hù)理質(zhì)量合格率比較

表3 2019年度總醫(yī)院抽查和中心三級(jí)質(zhì)控的護(hù)理質(zhì)量合格率比較

表4 護(hù)理同質(zhì)化管理前后住院患者滿意度比較

3 討論

3.1 同質(zhì)化管理有助于完善質(zhì)量管理體系，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

同質(zhì)化管理是將崗位職責(zé)與個(gè)人能力相結(jié)合，采用相同的管理模式及管理內(nèi)容，逐漸縮小服務(wù)特性差距的一種管理模式[3]。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化(Uniform Care)指的是聯(lián)合體內(nèi)任何一家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員所擁有的臨床診療、護(hù)理技能基本一致，并不存在明顯差異，并且具有同種健康問(wèn)題和健康需求的患者都能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[4]。我中心之前有自己獨(dú)立的一套質(zhì)量管理體系，轉(zhuǎn)隸后，總醫(yī)院綜合各家中心的質(zhì)量管理內(nèi)容，取材補(bǔ)短，形成更為健全和完善的新質(zhì)量管理體系。通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范流程等，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作制度化，操作規(guī)范化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化[5]。對(duì)照新的質(zhì)量管理體系，中心護(hù)理配套的軟硬件設(shè)施進(jìn)一步更新完善。近一年的時(shí)間內(nèi)，中心護(hù)理部針對(duì)各級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的臨床科室共性問(wèn)題，積極為臨床補(bǔ)充完善7種臨床護(hù)理用品及5類(lèi)護(hù)理標(biāo)識(shí)；根據(jù)總醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)升級(jí)改造護(hù)理綜合信息系統(tǒng)內(nèi)9類(lèi)電子表格，基本達(dá)到總醫(yī)院護(hù)理同質(zhì)化管理的標(biāo)準(zhǔn)，從表1、表2數(shù)據(jù)可看出，同質(zhì)化管理前后普通科室除急救車(chē)物品管理合格率外的其他護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)合格率，以及特殊科室中監(jiān)護(hù)室和門(mén)急診科室護(hù)理質(zhì)量合格率均有明顯提升，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，我中心護(hù)理質(zhì)量實(shí)現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)和穩(wěn)中有升。

3.2 同質(zhì)化管理有助于健全培訓(xùn)機(jī)制，提升護(hù)理人員綜合素質(zhì)

培訓(xùn)工作是護(hù)理人力資源管理的重要部分，也是保證臨床護(hù)理質(zhì)量的前期重要措施[6]。而護(hù)士長(zhǎng)管理能力的高低直接影響醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與管理水平[7]。新的總醫(yī)院成立后，組織的第一項(xiàng)集體活動(dòng)就是護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)班，為各中心基層護(hù)理管理者提供了一個(gè)良好的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐平臺(tái)。培訓(xùn)目標(biāo)明確、培訓(xùn)方法多樣，實(shí)現(xiàn)了相同護(hù)理專(zhuān)科的標(biāo)桿化管理和一對(duì)一幫帶，取得了較好的學(xué)習(xí)效果，為同質(zhì)化護(hù)理管理奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。表3數(shù)據(jù)顯示總醫(yī)院抽查和中心三級(jí)質(zhì)控的護(hù)理質(zhì)量合格率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，充分說(shuō)明了我中心護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的掌握理解和總醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家基本保持一致，培訓(xùn)工作行之有效。同時(shí)，在轉(zhuǎn)隸后的一年時(shí)間內(nèi)，總醫(yī)院統(tǒng)一制訂了各層級(jí)護(hù)理人員的教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容既有基礎(chǔ)的核心制度學(xué)習(xí)、專(zhuān)科護(hù)理理論技能，也有前沿的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。通過(guò)遠(yuǎn)程授課、接受骨干學(xué)習(xí)進(jìn)修、專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)骨干培訓(xùn)班、繼續(xù)教育項(xiàng)目等各種培訓(xùn)方式將最佳護(hù)理實(shí)踐同質(zhì)化到各中心基層護(hù)理人員，有效提升了護(hù)士的臨床工作能力和綜合素質(zhì)。

3.3 同質(zhì)化管理有助于開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高患者滿意度

經(jīng)過(guò)近1 年的同質(zhì)化實(shí)踐，高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理管理措施在總醫(yī)院各中心得到了普及，提高了護(hù)理管理者的管理能力及整體護(hù)理服務(wù)水平。中心也培養(yǎng)出了一批護(hù)理骨干，全面落實(shí)護(hù)理安全管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，優(yōu)化護(hù)理流程，醫(yī)療護(hù)理安全得到保障，患者感受得到進(jìn)一步改善，滿意度得到明顯提高[8]。同質(zhì)化管理前后住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

實(shí)踐證明，新的解放軍總醫(yī)院推行的護(hù)理同質(zhì)化管理整合了護(hù)理資源，以護(hù)理質(zhì)量為核心，患者安全為目標(biāo)，營(yíng)造和諧護(hù)患關(guān)系，極大提升軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平和能力。通過(guò)同質(zhì)化管理，各中心護(hù)理管理人員及醫(yī)護(hù)人員擴(kuò)展了專(zhuān)業(yè)視野、提高和豐富了專(zhuān)科知識(shí)，增強(qiáng)了管理意識(shí)，解決了日常工作中存在的困惑，切實(shí)提升了我中心的護(hù)理水平。但各醫(yī)學(xué)中心原有的護(hù)理管理計(jì)劃、組織、決策、人員管理和指導(dǎo)不盡相同，且在人力資源、人員結(jié)構(gòu)、學(xué)歷、待遇、信息系統(tǒng)、基礎(chǔ)設(shè)施等方面存在較大差距，因此各醫(yī)學(xué)中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)相互之間還有待進(jìn)一步磨合，特別是在績(jī)效、科研等同質(zhì)化管理方面還有待進(jìn)一步深入探索研究，以更好地適應(yīng)軍隊(duì)醫(yī)院調(diào)整改革的新形勢(shì)和新要求。