李文瑾，續(xù)曉方，季金鳳，田立啟，宋松，李曉雨

(1.青島大學，山東省青島市 266073； 2.青島大學附屬醫(yī)院，山東省青島市 266003)

2016年5月30日，山東省原衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布《關于做好省屬公立醫(yī)院綜合改革啟動有關工作的通知》，規(guī)定“取消藥品加成，實行藥品零差率銷售。理順醫(yī)療服務價格，建立科學合理的補償機制”[1]。本研究采用灰色關聯(lián)分析法及結構變動度分析法，分析山東省某三甲醫(yī)院2015—2019年的住院費用結構變動趨勢和特征，旨在考察醫(yī)院綜合改革政策對醫(yī)院住院費用結構的影響，同時為DRG付費方式改革的順利推行提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省某三級甲等公立醫(yī)院2015—2019年醫(yī)療收支明細表，提取其中各項住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)。費用明細項目包括診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、衛(wèi)生材料費、藥品費、護理費、床位費和其他費用(病房空調(diào)費、機械煎藥費)共10項指標。

1.2 灰色關聯(lián)分析法

影響醫(yī)藥費用增長的主、客觀因素較多，內(nèi)涵和外延難以清晰界定，資料呈現(xiàn)灰色特性?；疑P聯(lián)法能分析各類費用與總費用的關聯(lián)程度。通過關聯(lián)度和關聯(lián)序來分析比較數(shù)列指標變化對參考數(shù)列指標的影響程度[2]。若隨系統(tǒng)變化發(fā)展的兩個數(shù)列趨勢一致性越高，則關聯(lián)度越高。采用SPSS 23.0做統(tǒng)計分析，具體計算過程如下：

(1)確定參考數(shù)列、比較數(shù)列和差數(shù)列：計算參考序列與各項對比序列的絕對差，形成2015—2019年住院費用的絕對差矩陣。

(2)計算各年關聯(lián)系數(shù)：ξ0i=(△0imin+ρ△0imax)/[(△0i)k+ρ(△0imax)](i=1，…，5；k=1，2，…，5)。ρ為分辨系數(shù)，令ρ=0.5，分別計算2015—2019年關系矩陣(ξ01，ξ02，…，ξ05)。

1.3 結構變動度分析法

對該院2015—2019年住院費用做結構變動度分析。結構變動度分析法作為一種動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，能夠綜合表達費用內(nèi)部結構的構成變化，反映醫(yī)療費用結構變化的總體特征。其值在 0%～100%波動，值越大，表明期間費用的結構變動度越大[3]。用結構變動值、結構變動度和結構變動率3個指標衡量。結構變動度分析法能綜合表現(xiàn)患者住院費用內(nèi)部構成及變動關系，其數(shù)值大小與波動程度成正比[4]。采用Excel 2010處理數(shù)據(jù)，具體計算方法如下：

結構變動值(value of structure variation，VSV)是事物內(nèi)部各項目構成比在一定時期內(nèi)期末與期初的差值。VSV>0，表明某項目比重增加，為正向運動，VSV<0則比重減少，為負向運動。VSV=Xi1-Xi0，i表示費用項目序列號，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i項收入在初期占總費用的比重，Xi1表示第i項收入在期末占總費用的比重。

結構變動度(degree of structure variation，DSV)是指某個醫(yī)療收入項目結構變動值的絕對值的總和，DSV=∑|Xi1—Xi0|。反映某事物內(nèi)部各項目構成比在該時期內(nèi)的綜合變化。

結構變動貢獻率即各項目變動值的絕對值在結構變動度中占的比重，用來表示某項目變化對總結構變動的影響大小。結構變動貢獻率=|Xi1—Xi0|/DSV×100% (i=1，2，3……)。

2 結果

2.1 該院住院費用構成

2015年，住院費用構成中排前三位的依次是藥品費、衛(wèi)生材料費和化驗費，2016年，衛(wèi)生材料費在住院費用中的比重超過藥品費居于首位。體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的住院費用，如診察費、護理費等占比較低。藥品費占住院費用比重一直呈下降趨勢，變動幅度較大；衛(wèi)生材料費占住院費用比重一直呈下降趨勢；檢查費、診察費、手術費、治療費等占住院費用比重一直呈上升趨勢，變動幅度較小(見表1)。

表1 2015—2019年住院費用構成(%)

2.2 灰色關聯(lián)分析

(1)關聯(lián)系數(shù)。2015年，藥品費的關聯(lián)系數(shù)最大，衛(wèi)生材料費排第二位。2016—2019年每年的住院費用中，衛(wèi)生材料費的關聯(lián)系數(shù)最大，其次是藥品費(見表2)。

表2 2015—2019年該院住院費用關聯(lián)系數(shù)

(2)關聯(lián)度和關聯(lián)序列。表3顯示，2015—2019年內(nèi)各項費用與住院費用的關聯(lián)度及關聯(lián)序列從大到小依次為衛(wèi)生材料費(0.981)、藥品費(0.838)、手術費(0.533)、化驗費(0.519)、檢查費(0.484)、治療費(0.477)、護理費(0.425)、床位費(0.415)、診察費(0.406)、其他費用(0.403)。

表3 2015—2019年該院住院費用關聯(lián)度及關聯(lián)序列

2.3 結構變動度分析

2.3.1 結構變動值和結構變動度。2015—2019年該院住院費用總結構變動度為31.54%。2015—2016年和2016—2017年住院費用結構變動幅度為12.40%和11.04%，幅度較大，之后呈現(xiàn)緩和狀態(tài)；藥品費在期間內(nèi)持續(xù)呈負向變動，而手術費和檢查費在期間內(nèi)持續(xù)呈正向變動，表明藥品費在住院費用中所占比重一直呈下降趨勢，而手術費和檢查費所占比重一直呈上升趨勢(見表4)。

表4 2015—2019年住院費用結構變動值和結構變動度

2.3.2 結構變動貢獻率。2015—2019年各項費用的結構變動貢獻率并不相同。2015—2019年整體而言，結構貢獻率位于前4位的依次是藥品費(37.92%)、手術費(19.91%)、治療費(16.74%)和檢查費(9.99%)，累計貢獻率達84.56%；診察費、化驗費、護理費和床位費結構變動的貢獻率較低，說明診察費、化驗費、護理費和床位費不是引起住院費用結構變化的主要因素(見表5)。

表5 2015—2019年住院費用結構變動貢獻率(%)

3 討論

山東省公立醫(yī)院改革后，該院住院費用結構發(fā)生顯著變化。2015—2019年整體而言，藥品費和衛(wèi)生材料費占住院費用比重一直呈下降趨勢；檢查費占住院費用比重一直呈上升趨勢；診察費、手術費、治療費等技術勞務收入占住院費用比重雖然一直呈上升趨勢，但所占比重仍較低。

3.1 藥品費控制效果明顯，但所占比重仍較高

2015年，藥品費在住院費用中所占比重高于衛(wèi)生材料費；2016年，衛(wèi)生材料費在住院費用中所占比重首次高于藥品費，兩者僅相差0.56個百分點。灰色關聯(lián)分析顯示，藥品費的關聯(lián)系數(shù)和關聯(lián)度在所有費用項目中排第二位，僅次于衛(wèi)生材料費的關聯(lián)系數(shù)和關聯(lián)度。說明藥品費的變化與住院總費用的變化趨勢一致性較高，對總費用的影響較大。結構變動度分析進一步顯示，藥品費在期間內(nèi)持續(xù)呈負向變動，但結構貢獻率排首位的還是藥品費，提示藥品費所占比重在期間內(nèi)雖一直下降但仍是引起住院費用結構變化的主要因素。說明山東省破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制已初獲成效，仍需持續(xù)關注合理用藥指標。這與張?zhí)锪盏萚5]的研究結論一致。

3.2 改革后衛(wèi)生材料費所占比重最高，需引起重視

通過分析住院費用構成情況得知，2016年，衛(wèi)生材料費在住院費用中所占比重已經(jīng)超過藥品費占比，之后的時間段里一直保持此種狀態(tài)。這與楊曉雪等[6]得出的結論大致相同。灰色關聯(lián)分析顯示，衛(wèi)生材料費與住院費用的關聯(lián)序、關聯(lián)系數(shù)和關聯(lián)度(0.981)同樣居于首位，提示對住院費用影響最大的是衛(wèi)生材料費。結構變動度分析進一步顯示，2015—2019年整體而言，衛(wèi)生材料費在期間內(nèi)持續(xù)呈負向變動，結構變動值為-2.28，結構變動率為7.23%，變動幅度較低。對此，該院需繼續(xù)重點關注衛(wèi)生材料費在住院費用中所占比重，減少高值耗材的使用率，以降低衛(wèi)生材料費所占比重。

3.3 檢查費所占比重呈現(xiàn)上升趨勢

2015—2019年，檢查費所占比重雖然較小，但一直呈現(xiàn)上升趨勢。灰色關聯(lián)分析顯示，檢查費與住院費用的關聯(lián)序排第五位，關聯(lián)度為0.484。結構變動度分析進一步顯示，檢查費在期間內(nèi)持續(xù)呈正向變動，結構貢獻率僅次于治療費排第四位，為9.99%，表明檢查費在住院費用中所占比重呈上升趨勢，是引起住院費用變化的主要因素。醫(yī)師過度地依賴高精尖的儀器設備，不僅會造成過度檢查的醫(yī)療行為，也會導致醫(yī)師醫(yī)療水平退化，醫(yī)患矛盾加深[7]。該院要從政策影響、大型檢查設備購進、醫(yī)師開具檢查行為等方面認真分析檢查費持續(xù)上升的原因，制定差異化的解決措施，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，降低檢查費所占比重。

3.4 技術勞務費上調(diào)效果明顯，但所占比重仍較低

在所有的住院費用構成指標中，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的指標有診察費、手術費、護理費和治療費[8]，2015年僅占總住院費用構成的17.71%，2019年占總住院費用構成的29.12%，增長了11.41個百分點。灰色關聯(lián)分析顯示，2015—2019年，診察費、護理費、其他費用關聯(lián)系數(shù)較小，治療費、護理費、床位費、診察費、其他費用關聯(lián)度較低，關聯(lián)序列排名靠后。結構變動度分析進一步顯示，診察費、治療費、手術費的結構變動呈正相關，但診察費、護理費和床位費結構變動的貢獻率較低。這與陳佳林等[9]的研究結論一致。以上均表明該院雖然在上調(diào)診察費、治療費和手術費等體現(xiàn)醫(yī)師勞務價值的費用，但此類費用水平仍較低。

4 建議

4.1 強化醫(yī)院精益管理，關注費用構成

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)醫(yī)保支付能控制醫(yī)療費用不合理增長，促進醫(yī)院實行精細化成本管控[10]。這種存量改革方式要求醫(yī)院在現(xiàn)有資源不變的情況下，加強運營管理，采用數(shù)據(jù)驅(qū)動方式，密切關注住院費用各項指標構成，對重點科室的住院費用項目進行重點分析。最終形成醫(yī)院診療更加規(guī)范、支出獲得合理補償、醫(yī)療技術得以進步的良好局面。對此醫(yī)院管理者要在明確醫(yī)院發(fā)展定位的基礎上，采用精益管理的思想和方法，優(yōu)化服務流程，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)師行為，減少資源浪費，為實現(xiàn)全院、全員、全過程、全方位的DRG付費方式改革奠定基礎。

4.2 重視醫(yī)療服務價格改革，調(diào)整費用結構

政府相關部門應繼續(xù)提高站位，加強對醫(yī)療服務價格改革的重視程度，努力在“騰空間、調(diào)結構”的整體框架中發(fā)揮關鍵樞紐作用[11]。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同于其他行業(yè)，醫(yī)院擁有藥品、衛(wèi)生材料等的采購自主權，卻沒有醫(yī)療服務價格的定價權利，造成“買入”和“賣出”之間的不對稱。建議這部分缺口資金由醫(yī)院的技術勞務收入補齊，政府需根據(jù)醫(yī)院收支的實際狀況，通過衛(wèi)生技術評估來衡量醫(yī)療衛(wèi)生技術價值，對制定基于價值醫(yī)療領域的醫(yī)師勞務價格提供依據(jù)[12]。通過合理制定醫(yī)療服務價格，一方面可緩解醫(yī)院入不敷出的經(jīng)營困境，另一方面能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性。

4.3 依托信息平臺，監(jiān)測費用變化

醫(yī)院需定期將各項費用指標進行趨勢變化分析；與行業(yè)內(nèi)硬實力和軟實力相近的醫(yī)院進行比較；與國內(nèi)經(jīng)營水平一流的醫(yī)院進行比較。通過縱向和橫向?qū)Ρ?，明確自身的短板和不足，運用魚骨圖等管理工具，科學地分析原因。醫(yī)院職能科室需實時監(jiān)控各項費用指標，實行一月一報制度，由主管部門負責牽頭，其他部門協(xié)同配合。對費用指標偏離正常值的現(xiàn)象及時聯(lián)系有關科室，查明原因，及時糾正。同時行業(yè)內(nèi)也要提供醫(yī)院各項費用的比較平臺，運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等網(wǎng)絡手段，幫助醫(yī)院明確自身各項費用水平和構成在行業(yè)內(nèi)所處的定位，以促進醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的健康發(fā)展。