周君,步紹翀,趙少貞,馬文江

天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院，天津市 300384

醫(yī)療投訴和糾紛在全國范圍內頻發(fā)且有增長趨勢，逐漸呈現(xiàn)出投訴主體多樣化、投訴成因復雜化和投訴影響擴大化的特點，成為目前急需解決的重要公共衛(wèi)生問題[1-5]。近年來，眼科投訴糾紛分析成為了國內外研究的熱點之一。一項針對美國的研究表明：某10年期間美國共37起眼科糾紛，僅占所有醫(yī)療賠付案件的7.00%，卻賠付了超過300萬美元，占賠付金總額的24.00%[6]，呈現(xiàn)數(shù)量占比低，賠付金額高的特點。我國研究表明：某醫(yī)院眼科投訴發(fā)生率為4.21%，眼科糾紛呈增長趨勢[7-8]，因此，正確及時處理并分析眼科投訴糾紛不僅有助于保障眼科醫(yī)療安全、提高眼科醫(yī)療服務質量，而且有助于維護眼科患者權益，緩解醫(yī)患關系。

1 材料與方法

選取天津市某三級醫(yī)院投訴管理部門檔案中所收錄的2014年至2018年443例眼科投訴，對投訴記錄進行篩選、整理，提取投訴原因、處理方式、賠付情況等信息，將信息錄入Excel表格，利用構成比和百分比等進行描述性分析。

2 結果

2.1 投訴情況

2.1.1 整體情況。2014—2018年醫(yī)院接到來訪、來電、上級主管部門轉辦、行政部門轉辦的眼科投訴共443例，眼科總服務人次為148.2萬，投訴發(fā)生率0.03%，整體呈上升趨勢。按照主要投訴原因是否由醫(yī)療本身導致將投訴分為服務類投訴和醫(yī)療類投訴，服務類投訴共349例，醫(yī)療類投訴94例，見表1。

表1 2014—2018年醫(yī)院眼科投訴例數(shù)與投訴率

2.1.2 服務類投訴情況。443例眼科投訴中，服務類投訴共349例，占總投訴的78.78%，投訴發(fā)生率0.02%，平均增長率為59.47%。對服務類投訴進行賦分，以總分作為該投訴對患者和醫(yī)院的影響程度評價值，具體賦分為：每例投訴接待1次，賦值1分；醫(yī)院解釋處理后患者滿意賦值0分、理解并接受賦值1分、理解但不接受賦值2分、不聽院方解釋等其他情況的賦值3分?？偡中∮诘扔?分的投訴共261例，為患者在醫(yī)院解釋處理后表示理解并接受或滿意，對患者就醫(yī)無影響或影響較?。豢偡执笥诘扔?分的投訴共89例，為患者在醫(yī)院解釋處理后仍不認可，認定為對患者就醫(yī)有影響的投訴，具體情況見表2。

表2 2014—2018年醫(yī)院眼科服務類投訴情況

2.1.3 醫(yī)療類投訴情況。443例眼科投訴中，醫(yī)療類投訴共94件，占總投訴的21.22%，投訴發(fā)生率為0.006 3%。按照《手術操作分類代碼國家臨床版2.0》[9]，將主要編碼08字段的手術歸為眼瞼手術；09、15、16字段的歸為眼眶手術；10、11字段的歸為角膜手術；12字段的歸為其他手術；13字段的歸為白內障手術，14字段的歸為眼底手術。投訴量前三位的術式分別為白內障手術、眼底手術、白內障聯(lián)合眼底手術；投訴比前三位的術式分別為眼瞼手術、白內障聯(lián)合眼底手術、青光眼手術(詳見表3)。

表3 醫(yī)療類投訴情況

2.2 解決途徑

443例眼科投訴通過醫(yī)患雙方協(xié)商、醫(yī)調委調解和法院訴訟方式完成處理，各處理途徑投入的人力和時間情況見表4。

表4 眼科投訴各處理途徑投入人力和時間情況

2.3 賠付情況

2.3.1 整體情況。 443例眼科投訴中共有48例發(fā)生了賠付，賠付率為10.84%，每年賠付例數(shù)基本在10例左右，賠付率呈下降趨勢。發(fā)生賠付的患者中男性15人，女性33人；平均年齡為(54.52±24.45)歲，50歲以上35例(占比72.92%)；醫(yī)務人員中被投訴的男性16人，女性32人，平均年齡(47.60±9.81)歲，30～39歲10例，40～49歲17例，50～59歲12例，60歲以上9例。眼科投訴各處理途徑及歷年賠付情況見表5、表6。

表5 眼科投訴各處理途徑賠付情況

表6 2014—2018年醫(yī)院眼科投訴賠付情況

2.3.2 服務類投訴賠付情況。服務類投訴按照醫(yī)療服務流程中是否侵害患者權益、醫(yī)務人員操作情況等是否影響患者就診及影響程度，以患者自付費用部分為參考，最高不超過患者診療全部費用進行賠付，具體賠付情況見表7。

表7 服務類投訴賠付情況

2.3.3 醫(yī)療類投訴賠付情況。醫(yī)療類投訴按照是否侵害患者權益、是否存在醫(yī)療過錯、是否存在醫(yī)療損害及程度進行賠付，其中索賠金額超過1萬元的，按照2014年11月28日天津市第十六屆人民代表大會常務委員會第14次會議通過的《天津市醫(yī)療糾紛處置條例》第十八條，公立醫(yī)療機構不得與患者或者其家屬自行協(xié)商解決，提請第三方參與解決。具體賠付情況見表8。

表8 醫(yī)療類投訴賠付情況

3 討論和建議

3.1 投訴例數(shù)呈上升趨勢，投訴率相對平穩(wěn)

2014年至2018年眼科投訴例數(shù)分別為28例、101例、89例、103例、122例，呈上升趨勢；投訴率分別為0.011%、0.038%、0.031%、0.032%、0.034%，2015年之后相對平穩(wěn)。五年內平均投訴率為0.030%，文獻顯示：拉薩某三級綜合醫(yī)院平均投訴率0.008%[10]、成都某三級綜合醫(yī)院2006—2018年的平均投訴率0.003 6%[4]，上海某三級綜合醫(yī)院平均投訴率0.004%[11]，北京某三甲醫(yī)院2009—2013年的平均投訴發(fā)生率為0.025%，總體維持在0.029%以內[3]，與各綜合醫(yī)院的投訴率相比，研究醫(yī)院眼科投訴率較高，其可能原因有：(1)智慧醫(yī)療服務上存在一定困難，該醫(yī)院60歲以上的門診患者占比34.92%，60歲及以上的住院患者占比66.11%，他們在使用自助掛號、繳費等智慧醫(yī)療服務上存在一定困難；(2)信息溝通不到位，眼科患者存在不同程度的視覺受損或眼部不適，而人類獲取的信息83.00%來自視覺，這使得眼科患者接收信息較其他科室患者更困難，更易出現(xiàn)信息溝通不到位的投訴；(3)患者質疑全部實行預約優(yōu)先、自助服務的合理性，此項投訴集中在現(xiàn)場掛號的老年患者，建議老年患者較多的醫(yī)院根據(jù)實際情況合理設置自助服務和人工服務的比例，開展醫(yī)務社工和志愿者服務，提高患者就診滿意度[12]。

3.2 就醫(yī)流程和患者因素是服務類投訴的主要內容，就醫(yī)流程和操作不規(guī)范是影響患者就醫(yī)體驗的主要因素

服務類投訴量前三位原因分別為就診流程、患者因素和其他；總分在3分及以上、對患者就醫(yī)造成影響的前三位原因分別為就診流程、操作不規(guī)范和患者因素。就診流程投訴點主要為：(1)就診、手術安排、窗口繳費等待時間長；(2)開具診斷證明流程較為復雜；(3)預約掛號和退號無短信通知?；颊咭蛩刂饕獮椋?1)患者要求加號、插隊、使用他人身份就診等被婉拒；(2)因對醫(yī)保政策、評殘標準等政策不了解發(fā)生的投訴；(3)預約患者超過約定時間來院仍要求按預約順序，優(yōu)先就診；操作不規(guī)范中差錯事故共19例，主要為開錯藥、多開藥、開錯檢查、填錯眼別、寫錯日期等。這表明患者對快速、便捷的就醫(yī)服務有迫切需求，醫(yī)院應優(yōu)化就醫(yī)流程；加強醫(yī)務人員對醫(yī)保、評殘等重要政策的培訓；強化制度督導落實，進一步改善患者就醫(yī)體驗。

3.3 白內障、眼底病變是醫(yī)療類投訴的主要病種

白內障、眼底病變是眼科投訴中的共性問題[7-8，13]，研究結果顯示：白內障投訴33例，眼底手術投訴16例，共占醫(yī)療類投訴的52.13%。27例白內障手術后并發(fā)癥10例，術后視力提升但未達患者期望15例，術中并發(fā)癥5例；16例眼底手術中13例為術后效果無提升或不如術前，1例為手術安排不滿意，1例為術中并發(fā)癥。我國50歲以上人口白內障發(fā)病率為35.00%左右[14-16]，眼底病率為12.00%左右[17]，醫(yī)療需求大且導致盲、中重度視力損傷的主要原因為白內障和眼底病變[18-19]，故關注白內障和眼底病變投訴中反映出來的問題十分重要。投訴率較高的為眼瞼手術、白內障聯(lián)合眼底手術，眼瞼手術共發(fā)生12例投訴，投訴率為1.12%，患者為19～40歲女性，由于眼整形手術需根據(jù)眼部條件選擇不同的手術才能達到理想效果，此類患者期望較高，對術后效果滿意度會有所下降[20]；白內障聯(lián)合眼底手術共13例，投訴率為0.33%。建議眼科醫(yī)生關注白內障、眼底病和眼整形手術患者對手術的期望，實施個性化術前風險評估并充分告知患者手術風險和手術未達預期的可能性。

3.4 醫(yī)患雙方協(xié)商是投訴處理的主要方式，第三方途徑發(fā)揮重要作用

443例眼科投訴中，95.26%的投訴通過醫(yī)患雙方協(xié)商處理，為投訴糾紛的最主要解決途徑，其優(yōu)勢在于處理過程無需借助于第三方而直接溝通，處理時長較短，人力投入少，處理效率高。醫(yī)調委作為政府主導、依法設立的調解醫(yī)療糾紛的群眾性組織，有其公正性和權威性[21]，在處理程序上較法院訴訟更加便捷，為醫(yī)患雙方均有協(xié)商意愿的前提下，經多次協(xié)商后仍未能達成一致意見時，患者維護權益的另一選擇。院方預判患者經醫(yī)患雙方協(xié)商處理后仍可能到醫(yī)院反復投訴、患者要求賠付金額超過1萬元等情況，會建議患者選擇醫(yī)調委調解處理，此途徑共調解了17例投訴，其中14例發(fā)生賠付，賠付比82.35%，為賠付比最高的處理途徑。此外，法院訴訟在處理投訴糾紛上起到了補充作用。建議醫(yī)院優(yōu)先考慮醫(yī)患雙方協(xié)商，根據(jù)投訴特點合理考慮第三方途徑處理投訴。

3.5 賠付例數(shù)基本持平，賠付率呈下降趨勢，平均賠付金額相對較低

2014—2018年醫(yī)院的眼科賠付例數(shù)分別為10例、11例、7例、10例、10例，均約10例；賠付率分別為0.004 0%、0.004 1%、0.002 5%、0.003 1%、0.002 5%，呈下降趨勢，這和云南省某三甲專科醫(yī)院研究結果一致[22]；醫(yī)院共計賠付49.57萬元，平均每例賠付金額為(1.03±1.94)萬元，相對某醫(yī)院平均每例賠付4.98萬元[23]、6.69萬元[24]金額較低，其可能原因為近年來醫(yī)院越來越重視投訴管理工作，調整了醫(yī)院投訴管理工作小組，統(tǒng)一投訴接待部門，安排專人負責投訴工作，進一步規(guī)范投訴管理，凡涉及賠付的投訴均需提請投訴管理工作小組討論后決定。醫(yī)療類賠付率整體呈下降趨勢，且賠付主要集中在白內障術后和白內障聯(lián)合眼底術后效果不滿意，這可能源于醫(yī)院嚴格執(zhí)行手術準入和治療性操作準入、每月考核非計劃再手術率和抗菌藥物使用強度等管理措施；服務類賠付例數(shù)呈增長趨勢、賠付率相對波動小，賠付主要發(fā)生于操作不規(guī)范和告知不充分，這表明患者除了關心醫(yī)療效果外，也在關注醫(yī)療過程的規(guī)范性和維護自身權益。提示醫(yī)院在加強眼科醫(yī)療質量安全的同時，應關注眼科服務水平的提升。