秦國民，趙桂鸞，劉芬菲

(鄭州大學政治與公共管理學院，鄭州市 450000)

實施“健康中國”戰(zhàn)略是我國現(xiàn)階段一項重要的制度安排，根據(jù)中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，到2020年要實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。2018年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量共有99萬多個，其中94.6%都是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對于超過13億人都能夠享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一戰(zhàn)略目標而言，功能完善、科學合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要性和必要性不言而喻。

城市社區(qū)衛(wèi)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系一個重要組成部分，它最早開始于1948年英國頒布的《國家健康服務(wù)法》，在此基礎(chǔ)上形成國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)。20世紀70年代末，我國實行改革開放政策，在此時引入“社區(qū)衛(wèi)生”和“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的概念。作為直接為城市社區(qū)居民提供健康服務(wù)的“最后一公里”，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)扮演著“健康守門人”的重要角色，承擔著“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的任務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生中心(站)和醫(yī)院分工協(xié)作，引導患者合理就醫(yī)、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療資源格局，在整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中的地位舉足輕重，然而“社區(qū)醫(yī)生工資少”“社區(qū)醫(yī)生每個月要完成一定量的科室收入任務(wù)和家庭醫(yī)生簽約任務(wù)，不然就沒有績效工資”這樣的事情卻層見迭出。目前的文獻大多從改善社區(qū)醫(yī)生的薪酬制度方面入手，通過提高薪資待遇，吸引優(yōu)秀的高素質(zhì)人才，推動人才隊伍建設(shè)，來破除目前社區(qū)醫(yī)生的困境，而對于政策層面的涉及甚少。基于這種實際困境，從政策層面上系統(tǒng)回顧、總結(jié)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展過程，對解決目前發(fā)展困境、進一步完善這一制度有著重要的理論意義和實踐價值。

1 相關(guān)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策文件梳理

政府自1997年至今出臺了30多個文件、法規(guī)鼓勵支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，這些政策的制定對于推動我國不同時期社區(qū)衛(wèi)生工作的發(fā)展起了巨大的作用?；仡櫸覈鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策的演進歷程，大致可以分為起步、構(gòu)建、改革和深化四個階段。

1.1 起步：1997—2005年

我國第一次以政策性文件對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作出規(guī)定始于1997年。20世紀90年代，衛(wèi)生機構(gòu)的資金來源主要有國家撥款、醫(yī)療服務(wù)項目收費和藥品加成三個方面，但是在投入上，1994—1999年國內(nèi)生產(chǎn)總值增長緩慢。1994年GDP增速為36.3%，但1999年GDP增速僅為6.3%，經(jīng)濟發(fā)展緩慢，國家撥款補助水平也相對下降，在價格管理上，大多數(shù)服務(wù)項目收費價格較低，且各級醫(yī)療機構(gòu)收費水平相近，不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)技術(shù)價值[1]；與此同時，成本不斷上漲，醫(yī)用原材料的價格、人員薪酬工資和管理費用等不斷上漲，因此，衛(wèi)生機構(gòu)的正常經(jīng)營活動普遍存在困難，公立醫(yī)療機構(gòu)的趨利現(xiàn)象比較突出。1996年12月全國衛(wèi)生工作會議召開，決定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能走市場化、企業(yè)化之路，社會主義市場經(jīng)濟條件也不能要求公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)像私營企業(yè)那樣自負盈虧，謀求利潤[2]。同時政府會議上明確了新時期衛(wèi)生工作的奮斗目標和工作方針，指出要改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)服務(wù)，各級政府要大力支持有計劃地分流醫(yī)務(wù)人員，組織社會上的醫(yī)務(wù)人員在居民區(qū)開設(shè)衛(wèi)生服務(wù)點[3]。此后中共中央、國務(wù)院于1997年1月15日作出了《關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》(中發(fā)〔1997〕3號)(以下簡稱《決定》)，明確了我國衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，對于建立和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式提出建議[4]，這為以后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供了基本依據(jù)。同時《決定》中描繪將當前城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)整為方便群眾、功能合理、科學完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面臨結(jié)構(gòu)改造，這離不開政府強有力的領(lǐng)導，也奠定其中的行政治理模式的成分。

全國各地自《決定》發(fā)布以來積極試點探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并已取得初步經(jīng)驗，顯示出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有旺盛的生命力和廣闊的發(fā)展前景，社區(qū)衛(wèi)生工作開始進入一個發(fā)展高潮。但是從全國看，這項工作尚處于起步階段，各地實際工作質(zhì)量參差不齊，為引導正確的方向，防止出現(xiàn)偏差，原衛(wèi)生部等10個部門于1999年7月聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》(衛(wèi)基婦發(fā)〔1999〕326號)(以下簡稱《若干意見》)。這是第一個關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專門文件，第一次規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標和原則，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重大意義，并且以行政指標把積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入經(jīng)濟與社會發(fā)展總體規(guī)劃和城市社區(qū)規(guī)劃當中，以期實現(xiàn)公立基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)構(gòu)和功能的雙重改造。在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，隨著城市社區(qū)建設(shè)及城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作步入全面建設(shè)服務(wù)體系框架階段，衛(wèi)生部于2001年12月發(fā)布《關(guān)于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標的意見》，規(guī)定了2005年實現(xiàn)全國大部分城市基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架的目標。

但是第一次工作熱潮從1999—2001年興起維持了3年，接著由于種種原因迅速冷卻下來。為了破解這個局面，2002年8月發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》(衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕186號)，首次明確提出加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍水平，而不是僅作為一項配套措施，這說明在自上而下的行政推動過程中，政府關(guān)注到了具體實際過程中社區(qū)醫(yī)生的素質(zhì)能力，開始注重社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的法定職業(yè)資格和培訓。2003年全國范圍內(nèi)爆發(fā)規(guī)模強大、傳染性強的非典型性肺炎，在疫情結(jié)束后，衛(wèi)生工作的中心轉(zhuǎn)移到公共衛(wèi)生體系建設(shè)，自2002年醞釀的新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作熱潮突遭擱置并持續(xù)處在低潮水平。

1.2 構(gòu)建：2006—2008年

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)過起步期的發(fā)展，尚不能解決優(yōu)質(zhì)資源過分向大醫(yī)院集中的問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、服務(wù)能力不強、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需要等問題仍是備受關(guān)注的重點民生問題之一。2006年2月份在全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議上，再次強調(diào)關(guān)注這個民生問題，基于此，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》(國發(fā)〔2006〕10號)(以下簡稱《指導意見》)。而為了更好地貫徹執(zhí)行《指導意見》，相關(guān)部門又制定《關(guān)于印發(fā)〈城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法(試行)〉的通知》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號)、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作意見的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕244號)和《關(guān)于印發(fā)〈城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標準指導意見〉的通知》(中央編辦發(fā)〔2006〕96號)等一系列相應(yīng)的配套文件，對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的設(shè)置管理、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的床位、科室、人員、面積、設(shè)備等做了詳細具體的、可操作的規(guī)定。國家要求進一步發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，“十一五”規(guī)劃中也提出大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，加快構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市醫(yī)療服務(wù)體系，由此發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為當前和今后城市衛(wèi)生工作的重點，社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展進入新的階段，雛形逐漸清晰，框架逐漸構(gòu)建起來。

1.3 改革：2009—2014年

面對新形勢下群眾反映強烈的“看病難”“看病貴”問題以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次矛盾，經(jīng)過多方反復論證和修改，2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)發(fā)布，標志著我國新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動，再一次把衛(wèi)生工作提到了極為重要的議事日程，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作重點隨之轉(zhuǎn)變?yōu)榧涌焱七M管理體制和運行機制改革。

對于城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理體制改革，加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，新建、改造城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)；完善個性化服務(wù)內(nèi)容，以健康需求為導向，建立居民健康檔案；創(chuàng)新服務(wù)方式，開展簽約服務(wù)，深入社區(qū)，提供上門服務(wù)；關(guān)注服務(wù)主體。2010年3月發(fā)布《關(guān)于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃的通知》(發(fā)改社會〔2010〕561號)，加快建設(shè)以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，以此提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的整體素質(zhì)和服務(wù)水平；2011年7月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)更是作為全科醫(yī)生制度的頂層設(shè)計，確立了全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生體系戰(zhàn)略中的地位。

對于城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行機制，在其內(nèi)部嚴格核定編制人員，同時實行聘用制，實行“收支兩條線”的薪酬制度。在其與城市公立醫(yī)院的關(guān)系上首次提出建立分工協(xié)作機制，城市公立醫(yī)院采用技術(shù)支持、人員培訓等方式，帶動社區(qū)增強衛(wèi)生服務(wù)能力，同時合理定位各類醫(yī)院的職責，引導一般診療下沉到基層。在自2012年之后的四年時間，衛(wèi)生工作的重點都是鞏固社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行新機制，完善城市公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工合作機制。

1.4 深化：2015年至今

經(jīng)過多年的探索試點與總結(jié)，在2015年發(fā)布的文件《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)2015年衛(wèi)生計生工作要點的通知》(國衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕3號)中，首次出現(xiàn)“分級診療”，在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2015〕34號)中明確提出完善分級診療體系，形成“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)秩序?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)宣告分級診療制度體系在我國正式建立并開始運作，自2015年起，衛(wèi)生工作的重點轉(zhuǎn)變?yōu)榻⒎旨壴\療制度，完善分級診療服務(wù)體系，2016年8月，“全國衛(wèi)生與健康大會”明確將分級診療制度定位為我國五大基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首[5]，此后發(fā)布多份關(guān)于分級診療的文件，包括《關(guān)于推進分級診療試點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕45號)、《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)、《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號)、《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國衛(wèi)基層函〔2019〕121號)等，對于推進分級診療制度建設(shè)的總要求、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等工作作出指導。

2 政策完善過程中城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實困境

2.1 起步期：自上而下的行政推動導致服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)薄弱、功能不健全

1997—2005年的起步期主要由政府自上而下推動建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，根據(jù)《決定》和《若干意見》，全國各地從無到有開始積極建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和探索總結(jié)經(jīng)驗。由下圖1可以看出，從2002—2005年全國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量從 8 211 個逐年增加到17 128個，4年的時間數(shù)量增長了1倍，增速較快，年均增長28.1%，其中2004年增加最快，達到40.1%。

除了一些外在環(huán)境因素的影響，就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)本身發(fā)展而言，由于采取自上而下的行政推動模式，政府為了控制過高的醫(yī)療費用和體現(xiàn)衛(wèi)生公平性，選擇了最直接最簡單的方案，選擇“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”這個突破口，通過廣泛建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)來為廣大群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)。但是這種模式很容易忽視社區(qū)衛(wèi)生中心(站)的實際情況，在原來的街道醫(yī)院或在原診所、衛(wèi)生站的基礎(chǔ)上改建而成的社區(qū)衛(wèi)生中心(站)，通常儀器設(shè)備不健全、藥物不齊全，不能滿足居民的基本需求，導致城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，功能不健全[6]。

圖1 2002—2018年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量基本情況

2.2 構(gòu)建期：增速過快導致服務(wù)機構(gòu)水平不高、醫(yī)療隊伍素質(zhì)不夠

2006—2008年的構(gòu)建期主要是及時發(fā)現(xiàn)問題并及時解決問題，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總要求逐漸清晰，引導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向，標準更加具體明確。由圖1可以看出，2006年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量的增長速度為32.3%，僅次于2004年，這說明《指導意義》的發(fā)布掀起了又一次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的熱潮，2006年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量又增加8 503個，步入快速發(fā)展的階段。但是通過這一時期不同學者對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實際考察，何坪等[7]對重慶市社區(qū)衛(wèi)生務(wù)機構(gòu)進行隨機抽樣調(diào)查，熊繼平[8]調(diào)查全國29個重點聯(lián)系城市(區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基本情況，可以發(fā)現(xiàn)這一時期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平總體不高，陷入醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)不高，隊伍水平不穩(wěn)定的困境。

2.3 改革期：保障機制不健全導致醫(yī)生隊伍建設(shè)不順利

2009年—2014年是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制和運行機制改革期，從圖1可以看出，2009年借著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的契機，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的數(shù)量持續(xù)增加，2010年達到19.9%的增長速度，同時國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同步進行改革，確立了全科醫(yī)生的重要地位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和城市醫(yī)院分工協(xié)作的運行機制。但是通過文獻分析，可以發(fā)現(xiàn)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要主體和核心力量—社區(qū)醫(yī)生隊伍的建設(shè)并不順利。首先人才數(shù)量較少，中西部地區(qū)中小城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為0.47人，低于全國平均水平(1.51人)，而且工作任務(wù)繁重，甚至會影響到培訓問題。其次薪酬待遇不高。袁曉宇等[9]通過調(diào)研得出樣本地區(qū)83.1%的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員認為自己目前的薪酬不能回報自己的付出，45.3%的人員希望薪酬高出社會平均工資的1～2倍，對于嚴格實施收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)而言，由于績效封頂，全科醫(yī)生的勞動付出與實際收入增長不成正比，沒有形成相對獨立的家庭醫(yī)生服務(wù)投入、保障和傾斜機制。

2.4 深化期：過度關(guān)心指標導致分級診療目標難以實現(xiàn)

2015年至今是深化期，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的數(shù)量保持基本穩(wěn)定，政府經(jīng)過政策論證和局部試點，凝練提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，并制定分級診療工作考核評價標準，用行政命令對一些指標作出硬性規(guī)定，并發(fā)布多項文件支持促進分級診療模式的發(fā)展，開啟全面試點。但這容易導致過度關(guān)心指標而非問題，一些地方可能通過強制首診來提高首診率，通過取消基層醫(yī)療機構(gòu)非常規(guī)檢查科室，使得病人只能到上級醫(yī)院檢查，以此提高轉(zhuǎn)診率或者人為設(shè)置比例門檻控制轉(zhuǎn)診率[10]。從目前的醫(yī)療行業(yè)格局看來，大醫(yī)院仍舊人滿為患、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門庭冷落，總體效果并未彰顯，一定程度上分級診療的目標還未實現(xiàn)。

剖析我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程可以發(fā)現(xiàn)：自1997年政府下發(fā)第一份促進支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的文件至今，已有20多年的歷程，實踐證明：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一條符合我國國情又遵循低成本—高效益原則的城市衛(wèi)生服務(wù)改革之路。但是也可以看出政府仍舊采用行政治理為主、市場治理為輔的模式，提出有關(guān)政策與舉措，提供財政撥款，以確保我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作最初是由政府提起用以解決當時衛(wèi)生工作的困境，在發(fā)展最初忽視了自身基礎(chǔ)薄弱、功能不健全等問題；發(fā)展過程中又難以及時詳細地掌握基層情況，因而出現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作人員隊伍水平不穩(wěn)定、全科醫(yī)生素質(zhì)低下、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力弱等困境；之后利用行政指令貫徹落實指標，導致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員因為績效工資苦不堪言，地方陷入過度關(guān)注指標的困境。在行政體制金字塔中，三級醫(yī)院處于頂層，容易獲得更多的財政補貼、更先進的設(shè)備、更多的高等級職稱、更優(yōu)秀的人才，甚至更齊全的藥物配備和定價政策，可以說獲得了政府各項資源和政策偏向；而處于金字塔底層的基層醫(yī)療機構(gòu)，工資低、待遇低、職稱低、社會地位低，優(yōu)秀醫(yī)生自然不愿意去社區(qū)，由此形成了社區(qū)醫(yī)生數(shù)量少、能力低、薪酬低、信任度缺乏和作用不理想之間的惡性循環(huán)[11]。市場與職業(yè)治理模式都沒有如期發(fā)揮作用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)未達到國家政策要求與居民實際需求，總體上未形成合理就醫(yī)格局。

3 完善城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行政治理模式的可行路徑

基于目前的政策困境，我國醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政治理模式是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮其積極作用的根本性因素，因此最關(guān)鍵的還是要改革不恰當?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生體制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生體制進行大膽改革，探尋行政機制、市場機制和社群機制良性作用的協(xié)同治理之道，調(diào)整國家與醫(yī)生這一職業(yè)的關(guān)系，使得行政治理、市場治理和社群治理三種模式都能充分發(fā)揮作用[12]，具體來說可有如下舉措。

3.1 改革財政投入方式，改善財政投入數(shù)量

財政補助公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的政策在一定時期內(nèi)保證了公立醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，并促進了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但是隨著全民醫(yī)保體系的建立和保障水平的提高，財政補助已經(jīng)不是公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要收入，逐漸變?yōu)樨斦B(yǎng)人舊體制的一種延續(xù)[13]。建議標準化財政投入的數(shù)量，科學化財政投入的方式，清晰界定哪些方面是需要政府補助的，并合理承擔在房屋建設(shè)與維修、醫(yī)療設(shè)備等費用上的責任。

3.2 推進人事制度改革，增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的活力

賦予城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完整的人事聘用權(quán)和薪酬決定權(quán)。逐漸取消編制管理，推動并完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，立足實際采取靈活的用人制度，采用校園招聘等形式簡化招聘程序；建立針對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入、保障和傾斜機制，健全績效評估制度和薪酬管理制度，優(yōu)化激勵結(jié)構(gòu)，不斷為城市社區(qū)衛(wèi)生中心引進優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源，促進醫(yī)生的合理有序流動。

3.3 注重醫(yī)生職業(yè)團體的自主性和主動性，改革不恰當?shù)尼t(yī)藥衛(wèi)生體制

改革國家與醫(yī)生職業(yè)的關(guān)系，建立城市社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威，依靠同行評審來約束其行為，保證城市社區(qū)醫(yī)生擁有并能夠行使臨床自主權(quán)，以其專業(yè)的醫(yī)學知識技術(shù)和高尚的職業(yè)道德為基礎(chǔ)，對患者進行診斷、完成診療或者進行專業(yè)判斷后將其轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的專科醫(yī)生。同時合理恰當?shù)亟Y(jié)合行政治理和職業(yè)治理兩種模式，發(fā)揮職業(yè)治理模式應(yīng)有的作用[14]。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行政治理模式的發(fā)展和改革任重道遠，要在實踐中加強頂層設(shè)計并加大政策支持，努力建立有利于優(yōu)秀人才扎根基層、有利于緩解居民看病難看病貴問題、有利于推動健康中國建設(shè)進程的新機制，努力實現(xiàn)行政機制、市場機制和社群機制的相互嵌入和協(xié)同治理。