陳曉燕,陳斌,欒偉,李挺,陸海峰

(1.上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市 201112；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院南院，上海市 201112)

2015年起上海市實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，探索家庭醫(yī)生2.0版本[1]，社區(qū)居民按照“1+1+1簽約”的方式，自愿選擇1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生、1所區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、1所市級醫(yī)療機構(gòu)。為方便統(tǒng)計查詢，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革成效，上海市推出了“1+1+1簽約社區(qū)云管理”平臺，利用大數(shù)據(jù)，從簽覆蓋、就診流向、運行機制、頻次費用、健康管理、信息化應(yīng)用等多個維度評價全市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的綜合改革成效。

上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2018年5月，轄區(qū)常住人口104 864人，在2018年穩(wěn)定運行的基礎(chǔ)上，自2019年1月起，通過各項改革舉措，致力于夯實家庭醫(yī)生簽約工作，提高簽約后的有效服務(wù)，從簽約居民的就診流向、就診頻次費用等方面引導(dǎo)簽約居民養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，構(gòu)建完善的分級診療工作體系。截至2019年12月，組建了22個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，常駐人口“1+1+1”簽約38 752人，簽約率36.95%，綜合“1+1+1簽約社區(qū)云管理”評價體系，在全市244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中心綜合排名第19位，具體改革舉措和成效報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1—12月，與上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生進行“1+1+1”簽約人均年齡(47.36±24.21)歲的38 752名居民作為就診流向、頻次費用等指標(biāo)研究對象；采用隨機數(shù)字表抽樣法，在改革前隨機選取其中的200名居民作為調(diào)查對象開展電話調(diào)查，改革12個月后對其中未失訪的人均年齡(47.70±18.16)歲的194位進行電話調(diào)查。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對內(nèi)。通過改革績效分配方案等舉措，加強各項家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的落實[2-3]，包括長處方、延伸處方、預(yù)約轉(zhuǎn)診、健康管理、家庭病床等服務(wù)事項，讓簽約居民正在感受到簽約帶來的實惠。

1.2.2 對外。通過加強與街鎮(zhèn)政府、村居委員會的溝通，加強政府對家庭醫(yī)生服務(wù)工作宣傳和支持力度，合理配置家庭醫(yī)生服務(wù)網(wǎng)點，包括家庭醫(yī)生工作室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，提高簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)工作的認(rèn)知。

1.3 研究方法

(1)通過上海市“1+1+1簽約社區(qū)云管理”平臺，查看簽約居民2019年全年在上海市各級醫(yī)療機構(gòu)門診就診的患者流向、頻次、費用等數(shù)據(jù)資料，比較改革前后簽約居民就診情況的差異性；(2)排除認(rèn)知障礙無法完成問卷的對象，由1位專職家庭醫(yī)生工作干事，分別在改革前對隨機抽取的200名和改革12個月后未失訪的194名簽約對象開展基于家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度的電話問卷調(diào)查，包括：是否知曉家庭醫(yī)生姓名(能夠明確回答視為正確)、是否知曉家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容(回答3項以上視為正確)、是否滿意家庭醫(yī)生簽約服務(wù)(回答滿意與基本滿意視為滿意)、是否滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(回答滿意與基本滿意視為滿意)、是否滿意區(qū)級與市級綜合醫(yī)院服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)(回答滿意與基本滿意視為滿意)五項，分析改革前后簽約居民對簽約服務(wù)的滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)性及方差齊性以(x±s)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改革后簽約居民門診就診流向情況分析

比較2018年12月與2019年12月，改革后家庭醫(yī)生簽約居民的就診流向情況得知，簽約居民在3家簽約醫(yī)院的組合內(nèi)就診率從2018年12月的66.19%提高到2019年12月的73.68%，差異具有顯著性(P<0.05)。其中，簽約社區(qū)就診率上升顯著(P<0.05)，從2018年12月的27.58%上升至2019年12月的39.73%；而簽約區(qū)級醫(yī)院就診率、簽約市級醫(yī)院就診率有所下降，分別從2018年12月的17.04%、21.57%下降到2019年12月的13.12%、20.83%，P<0.05，具體情況見表1。

表1 改革后簽約居民門診就診流向情況分析(%)

2.2 改革前后簽約居民的就診頻次費用改變情況

通過提取信息平臺數(shù)據(jù)，比較2018年12月與2019年12月，改革后家庭醫(yī)生簽約居民的就診頻次費用改變情況得知，38 752名簽約居民的人月均就診次數(shù)從2018年12月的1.53次下降到2019年12的1.41次。在人均就診費用上無太大差異，2018年12月與2019年12月同期分別為342.67元與345.99元。

2.3 干預(yù)前后簽約居民知曉率與滿意度差異情況

調(diào)查結(jié)果顯示：干預(yù)前后簽約對象在家庭醫(yī)生姓名知曉率、家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容知曉率、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度、區(qū)級市級醫(yī)院服務(wù)滿意度方面比較，上升顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體情況見表2。

表2 干預(yù)前后簽約居民知曉率與滿意度差異情況[人(%)]

3 討論

2015年9月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，推進分級診療制度建設(shè)，其目的是將不同層次的醫(yī)療資源與患者不同類型的就醫(yī)需求進行優(yōu)化配置，最大限度提高醫(yī)療服務(wù)效率，避免因資源分布失衡、配置錯位產(chǎn)生嚴(yán)重虛耗與浪費。

本次研究中，隨著浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在長處方、延伸處方、預(yù)約轉(zhuǎn)診、健康管理、家庭病床等服務(wù)事項的推進，結(jié)合服務(wù)站點的優(yōu)化配置、政府宣傳支持力度的增加，簽約居民至簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例逐步提升，從2018年12月的27.58%上升至2019年12月的39.73%，說明社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)工作正在引導(dǎo)著居民形成良好的就醫(yī)習(xí)慣，特別是延伸處方[4]政策的出臺，居民在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就可以獲得以前在三級醫(yī)院才能配到的慢性病治療性藥物，節(jié)省了排隊等候時間，也有效降級了就診經(jīng)濟負擔(dān)。通過比較發(fā)現(xiàn)，簽約居民在簽約區(qū)級醫(yī)院就診率、簽約市級醫(yī)院就診率有所下降，分別從2018年12月的17.04%、21.57%下降到2019年12月的13.12%、20.83%，說明簽約居民的就醫(yī)格局[5]發(fā)生了顯著的變化，一些簡單的就醫(yī)需求在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到了解決，進而優(yōu)化了二、三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)效率，初步實現(xiàn)了“基層首診+雙向轉(zhuǎn)診+急慢分治+上下聯(lián)動”[6]的分級診療服務(wù)體系。簽約居民在三家簽約醫(yī)院的組合內(nèi)就診率從2018年12月的66.19%提高到2019年12月的73.68%，組合內(nèi)就診比例的不斷提升，說明簽約居民對“1+1+1簽約”服務(wù)政策的認(rèn)可程度逐步升高，結(jié)合家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)項目，“小病在社區(qū)，大病轉(zhuǎn)醫(yī)院”良好的分級診療秩序逐步得以實現(xiàn)。

在上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革體系中，通過開展家庭醫(yī)生服務(wù)，簽約居民的就診頻次、費用是一項重要的考核指標(biāo)，通過長處方[7]政策的出臺，減少簽約居民往返醫(yī)院就診的頻次，通過健康管理和預(yù)約轉(zhuǎn)診[8]等工作的開展，降低簽約居民的醫(yī)療負擔(dān)，從而實現(xiàn)“管健康、管費用”[9]的目的。比較改革前后家庭醫(yī)生簽約居民的就診頻次費用改變情況得知，簽約居民的人月均就診次數(shù)同比有所下降，從2018年12月的1.53次下降到2019年12月的1.41次，改善了“人滿為患”的醫(yī)療服務(wù)擁擠現(xiàn)象，提高了服務(wù)效率。改革前后在人均就診費用上無太大差異，分析主要原因為影響醫(yī)療費用的因素相對復(fù)雜，患者的藥品、檢查、治療費用隨著市場結(jié)構(gòu)和政府政策等因素的影響較大，以及診療技術(shù)手段的不斷提高等，具體還需要在診療大數(shù)據(jù)的支持下進一步分析。

通過電話調(diào)查改革前后194名簽約居民的認(rèn)知和滿意度情況得知，簽約對象在家庭醫(yī)生姓名知曉率、家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容知曉率、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度、區(qū)級市級醫(yī)院服務(wù)滿意度方面比較，上升顯著，高于皇甫慧慧，李紅艷[10]在上海市區(qū)、近郊、遠郊問卷調(diào)查的79.26%的滿意度調(diào)查結(jié)果。進一步證實了簽約居民對“1+1+1”簽約服務(wù)政策的認(rèn)可程度逐步升高，合理的分級診療服務(wù)格局正在得以構(gòu)建。

綜上所述，深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推動各項家庭醫(yī)生服務(wù)政策的落地，提高簽約后的有效服務(wù)，夯實分級診療工作的網(wǎng)底，有效改變了簽約居民的就診流向，居民的就診頻次得以降低，認(rèn)知和滿意度不斷提高，“1+1+1”簽約工作得到了簽約居民的認(rèn)可，合理的醫(yī)療秩序和分級診療服務(wù)格局正在得以構(gòu)建。