張紫嫣， 吳恒璟， 周治彤， 劉昕雯， 潘彩華， 李 覺(jué)

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201619； 2. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高，人口老齡化日趨嚴(yán)重，認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment, CI)作為年齡相關(guān)疾病，已成為老年人最常見(jiàn)的醫(yī)療保健問(wèn)題之一。有研究顯示，在我國(guó)60歲及以上的老年人群中，輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impa-irment, MCI)患病率估計(jì)為15.5%，患病人群數(shù)量達(dá)到38 700萬(wàn)人[1]。由于極少有家庭能夠完全自主照顧患者，我國(guó)每年支出約513億元用于認(rèn)知障礙人群的醫(yī)療救治[2]。龐大的患病人群給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MCI是介于正常認(rèn)知與癡呆之間的一個(gè)臨床階段，其患者是癡呆的高危人群，開(kāi)展關(guān)于MCI的探討對(duì)癡呆的早期干預(yù)具有重要的意義。目前，已有多篇研究報(bào)道了我國(guó)不同地區(qū)、不同人群中開(kāi)展的MCI流行病學(xué)調(diào)查，但國(guó)內(nèi)外尚未有關(guān)于殘疾人群MCI患病率及相關(guān)因素的研究。我國(guó)于2006年進(jìn)行了第二次全國(guó)代表性的殘疾人抽樣調(diào)查，結(jié)果表明，中國(guó)殘疾人總數(shù)為8 296 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?.34%[3]。殘疾和認(rèn)知障礙都是嚴(yán)重影響個(gè)人自理能力、增加生活負(fù)擔(dān)的疾病。因此，關(guān)注殘疾人群的認(rèn)知功能，對(duì)提高殘疾人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2019年5月—8月在同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院門(mén)診部進(jìn)行，連續(xù)性收入上海市常住殘疾居民病例320例。該醫(yī)院是上海市殘疾人定點(diǎn)體檢單位，覆蓋上海市16個(gè)區(qū)的殘疾居民。研究人群納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡≥18歲；(2) 持有《中華人民共和國(guó)殘疾證》者；(3) 上海本地居民(居住時(shí)間6個(gè)月以上)；(4) 同意配合本次調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 根據(jù)《第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)》(2008年頒布)，殘疾類(lèi)型分為肢體、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、精神、智力和多重這七種殘疾類(lèi)型，考慮到溝通流暢度和問(wèn)卷完成情況限制，本研究排除精神殘疾、智力殘疾和多重殘疾者；(2) 已被診斷為阿爾茨海默病、血管性癡呆等患者。最終納入309例殘疾病例。本研究已獲得同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)： YZ2019-051)。

1.2 認(rèn)知功能測(cè)定

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表北京版(MoCA-BJ)評(píng)估殘疾人群的認(rèn)知功能。該量表在中國(guó)老年人群中檢測(cè)MCI的靈敏度為0.95，特異度為0.82[4]，克朗巴哈系數(shù)(Cronbach’s α)為0.848[5]，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向力7個(gè)維度，總分為30分，受試者得分≥26分[4]為認(rèn)知正常,得分<26分則表示受試者患有MCI。

1.3 相關(guān)資料收集

經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)事先制定的調(diào)查表收集了所有參與者的社會(huì)人口信息，包括年齡、性別、受教育程度、殘疾原因、家庭人均月收入、每日活動(dòng)度、吸煙狀況、飲酒狀況、疾病史、用藥史等。殘疾類(lèi)型、殘疾等級(jí)、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)和心率數(shù)據(jù)通過(guò)養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院的信息平臺(tái)進(jìn)行收集，根據(jù)《第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)》(2008年頒布)，殘疾等級(jí)由重至輕分為一級(jí)至四級(jí)。戒煙、戒酒超過(guò)6個(gè)月者定義為未吸煙、未飲酒者[6],BMI<24 kg/m2定義為正常，BMI≥24 kg/m2定義為超重。

1.4 質(zhì)量控制

殘疾人群的認(rèn)知功能由調(diào)查人員根據(jù)MoCA量表一對(duì)一進(jìn)行評(píng)估，本研究中的調(diào)查人員均受過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練掌握MoCA量表的運(yùn)用方法，可與研究對(duì)象有效溝通。使用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 殘疾人群的社會(huì)人口學(xué)特征

本次研究共發(fā)放320份流行病學(xué)問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷309份，有效率為96.56%。309位殘疾者中，男性165例(53.4%)，女性144例(46.6%)，平均年齡為(58.85±0.58)歲；253例殘疾患者的MoCA得分<26分，占比81.9%(MCI組)，56例殘疾患者得分≥26分，占比18.1%(認(rèn)知正常組)；與認(rèn)知正常組相比，MCI組患者年齡較大，收縮壓和舒張壓較高，受教育程度和家庭人均月收入較低，有吸煙史、飲酒史、高血壓史、貧血史、降壓藥用藥史者的占比更高(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 認(rèn)知正常與MCI參與者的社會(huì)人口學(xué)特征Tab.1 Sociodemographic characteristics of participants with MCI vs. normalcognition

2.2 殘疾人群MCI影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正了性別和受教育程度之后，高齡(OR=1.056,95%CI： 1.027～1.087)、高收縮壓(OR=1.022,95%CI： 1.002～1.041)、高舒張壓(OR=1.051,95%CI： 1.013～1.089)、吸煙(OR=2.840,95%CI： 1.232～6.545)、飲酒(OR=3.102,95%CI： 1.337～7.194)、高血壓史(OR=3.685,95%CI： 1.719～7.901)和貧血史(OR=3.435,95%CI： 1.555～7.690)是MCI的危險(xiǎn)因素，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2。家庭人均月收入在校正混雜因素后顯示與MCI結(jié)果無(wú)顯著性關(guān)聯(lián)。

表2 殘疾人群MCI影響因素的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of the risk factors of MCI in the disabled

2.3 認(rèn)知功能特定維度分析

在將MoCA各個(gè)維度的得分轉(zhuǎn)換為0%～100%量表后，按照認(rèn)知功能和殘疾等級(jí)分別研究了認(rèn)知維度得分情況(表3)。在殘疾人群中，MCI患者在各個(gè)認(rèn)知維度的得分均低于認(rèn)知正常者，尤其是在抽象(89.5%vs43.5%)和延遲回憶(83.6%vs40.2%)兩個(gè)維度，兩組參與者的得分差距較大。在不同殘疾等級(jí)的參與者中，一級(jí)殘疾者在多個(gè)認(rèn)知維度的表現(xiàn)(視空間、命名、語(yǔ)言、定向)均差于殘疾程度較輕的參與者。

表3 認(rèn)知功能和殘疾等級(jí)分層的認(rèn)知維度得分情況Tab.3 Cognitive dimensional scores of cognitive function and disability level stratification (%)

2.4 殘疾人群認(rèn)知功能維度影響因素的Logistic回歸分析

為進(jìn)一步探討殘疾類(lèi)型、殘疾等級(jí)和殘疾原因與認(rèn)知功能的關(guān)系，將MoCA七個(gè)維度的分?jǐn)?shù)按照26/30的比例轉(zhuǎn)換為正常/異常結(jié)果，采用Logistic回歸模型研究影響各個(gè)維度的風(fēng)險(xiǎn)因素，觀察在不同模型中，校正不同混雜因素后，殘疾指標(biāo)與認(rèn)知功能維度的關(guān)系，見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，在校正了性別、年齡、受教育程度和高血壓史之后，與肢體殘疾者相比，視力殘疾者更易出現(xiàn)較差的命名能力(OR=3.369,95%CI： 1.675～6.777)和定向力(OR=4.752,95%CI： 1.265～17.849)，聽(tīng)力殘疾者更易出現(xiàn)較差的語(yǔ)言能力(OR=3.534，95%CI： 1.320～9.461)、抽象能力(OR=2.941，95%CI： 1.017～9.502)和定向力(OR=6.371,95%CI： 1.355～29.946)。與四級(jí)殘疾者相比，一級(jí)殘疾者的命名能力(OR=4.082, 95%CI： 1.064～15.655)較差。

表4 殘疾人群認(rèn)知功能維度影響因素的Logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of the risk factors affecting the cognitive function dimension in the disabled

續(xù)表

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，81.9%的殘疾者存在一定程度的MCI傾向，其中54.2%為男性，45.8%為女性，顯著高于國(guó)內(nèi)正常人群MCI患病水平。本研究所得患病率較高的原因可能是本研究選取的目標(biāo)人群是較為特殊的弱勢(shì)群體。

在本研究中，年齡與MCI結(jié)果顯著相關(guān)，吸煙、飲酒與MCI的OR值分別為2.84和3.10。Okusaga等[7]發(fā)現(xiàn)在老年人群中，吸煙人群在認(rèn)知功能明顯較差。長(zhǎng)期大量吸煙會(huì)與SBP協(xié)同引起血管內(nèi)皮損傷，增加腦細(xì)胞死亡[8]。然而，Wang等[9]開(kāi)展的一個(gè)10年隊(duì)列研究顯示，已戒煙和繼續(xù)吸煙人群患MCI的概率約為從不吸煙者的1/3，提示吸煙可能是認(rèn)知功能的保護(hù)因素。吸煙與MCI的關(guān)系仍存在一定的爭(zhēng)論，這可能與吸煙者攝入有害化學(xué)物質(zhì)的劑量有關(guān)。同樣，由于攝入含量不同，飲酒對(duì)認(rèn)知功能亦存在不同影響。有研究發(fā)現(xiàn)，與每周飲酒少于1次的人相比，經(jīng)常飲酒者患MCI的風(fēng)險(xiǎn)增加了17%[10]。乙醇對(duì)大腦的直接影響包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性降低，腦血管功能改變和神經(jīng)毒性[11]，而適量飲酒通過(guò)增加高密度脂蛋白，能夠?qū)ρ疆a(chǎn)生有利影響，并通過(guò)降低纖維蛋白原水平和驗(yàn)證標(biāo)志物影響動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥，從而產(chǎn)生與認(rèn)知功能的正相關(guān)性[12-13]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)高血壓史和貧血史也與MCI顯著相關(guān)。高血壓會(huì)損害腦動(dòng)脈內(nèi)皮，這種損害會(huì)干擾血腦屏障。血管損傷減少了大腦的血液供應(yīng)，導(dǎo)致大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈阻塞，各種因素逐漸導(dǎo)致腦血管疾病，從而影響認(rèn)知功能[14]。Launer等[15]認(rèn)為，收縮壓異常相比舒張壓更易引起MCI，個(gè)體中年時(shí)期的收縮壓每增加10 mmHg，老年時(shí)期的MCI風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增加9%。此后，該研究者對(duì)Honolulu心臟計(jì)劃的3 703名亞洲人進(jìn)行隊(duì)列研究[16]，發(fā)現(xiàn)當(dāng)舒張壓>90 mmHg時(shí)，患病風(fēng)險(xiǎn)增加，舒張壓同樣是MCI的危險(xiǎn)因素。另外，其他多個(gè)研究也表明貧血史是MCI的危險(xiǎn)因素[17]。有研究證實(shí)，血紅蛋白水平低與腦血流量減少有關(guān)[18]。貧血會(huì)引起大腦供氧不足，腦血流量減少，由于腦血流量減少與神經(jīng)退行性疾病相關(guān)[19]，貧血可能通過(guò)此種生物學(xué)機(jī)制導(dǎo)致MCI。

與肢體殘疾者相比，視力殘疾者更易表現(xiàn)出較差的命名力和定向力。Lupien等[20]認(rèn)為，淀粉狀蛋白-β是存在于眼晶狀體和視網(wǎng)膜中的阿爾茨海默病的病理標(biāo)志，可能導(dǎo)致白內(nèi)障，也與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的變化和視神經(jīng)病變有關(guān)。然而，另一種感官喪失后果理論假設(shè)表明，并非是MCI導(dǎo)致視覺(jué)功能降低，而是視覺(jué)障礙通過(guò)影響老年人的活動(dòng)來(lái)影響認(rèn)知功能[21]。Anstey等[22]的研究表明，視力障礙與生活質(zhì)量差、社交互動(dòng)差、身體機(jī)能差有關(guān)。視覺(jué)障礙降低了視力殘疾者建立和維持人際關(guān)系以及參加那些可能改善其身心、增加心理和社會(huì)幸福感的活動(dòng)的能力，這會(huì)導(dǎo)致大腦儲(chǔ)備減少，并使個(gè)體容易被社會(huì)孤立、陷入抑郁情緒，從而間接降低認(rèn)知功能[23]。

聽(tīng)力殘疾者的語(yǔ)言能力、抽象能力和定向力相比肢體殘疾者亦較差。目前已有研究提出了幾種聽(tīng)力障礙導(dǎo)致不良認(rèn)知狀態(tài)的機(jī)制；(1) 與視力障礙者類(lèi)似，聽(tīng)覺(jué)剝奪也可能導(dǎo)致患者社交活動(dòng)減少和抑郁概率增加，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[24]；(2) 聽(tīng)力障礙有可能導(dǎo)致認(rèn)知資源從記憶功能轉(zhuǎn)移到聽(tīng)力處理功能，在較高的皮質(zhì)功能上產(chǎn)生過(guò)多的認(rèn)知負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[25]。研究顯示，在使用助聽(tīng)器3個(gè)月后，聽(tīng)力障礙者均表現(xiàn)出明顯的社會(huì)心理和認(rèn)知狀況改善[26]。但本研究結(jié)果并不排除視力和聽(tīng)力障礙對(duì)MoCA評(píng)估本身存在影響的情況。有研究表明，即使在修改劃分界值以適應(yīng)感覺(jué)因素后，與感覺(jué)喪失者相比，更多具有正常感覺(jué)敏銳度的參與者通過(guò)了MoCA測(cè)試，從而影響了分析結(jié)果[27]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，一級(jí)殘疾者在命名表現(xiàn)上遜于四級(jí)殘疾者。這可能是由于重度殘疾者相比輕度殘疾者的心理狀況、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、社會(huì)參與度等較差，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，提示殘疾患者的認(rèn)知功能與殘疾等級(jí)相關(guān)，重度殘疾者的認(rèn)知情況及心理健康、生活水平等問(wèn)題值得關(guān)注。

本研究的優(yōu)點(diǎn)： 目標(biāo)人群為較難調(diào)查的殘疾人群，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于殘疾人群MCI患病情況的報(bào)道，開(kāi)展研究的地點(diǎn)為上海市殘疾人定點(diǎn)體檢單位，雖然是單中心，但該單位覆蓋的殘疾人居住地點(diǎn)囊括上海市所有區(qū)鎮(zhèn)，研究對(duì)象具有代表性。本研究亦存在一定的局限性： (1) 殘疾患者配合度較正常人群差，故納入殘疾類(lèi)型為視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)的人數(shù)較少，殘疾類(lèi)型與MCI的具體關(guān)系還需進(jìn)一步研究探討；(2) 由于殘疾人行動(dòng)水平的限制，參與體檢的重度殘疾患者較少，且往往溝通不暢，參與認(rèn)知調(diào)查的殘疾患者多為中輕度殘疾；(3) 只采用了MoCA分?jǐn)?shù)作為評(píng)估殘疾人認(rèn)知結(jié)果的依據(jù)，沒(méi)有使用其他國(guó)際通用量表進(jìn)行額外評(píng)估，無(wú)法完全避免受試者的文化程度、情緒及檢查環(huán)境等對(duì)分值的影響；(4) 本研究作為一個(gè)橫斷面研究，無(wú)法提供影響因素和MCI的因果關(guān)系證據(jù)，需要更多的前瞻性研究對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究調(diào)查了上海市殘疾人群MCI的患病率及相關(guān)因素，研究發(fā)現(xiàn)，殘疾人群MCI的患病率高于正常人群，年齡、吸煙、飲酒、高血壓史和貧血史與MCI患病情況顯著相關(guān)。在認(rèn)知的各個(gè)維度上，視力殘疾者的命名力和定向力較差，聽(tīng)力殘疾者的語(yǔ)言能力、抽象能力以及定向力較弱。與其他殘疾程度較輕的殘疾者相比，一級(jí)殘疾者的命名表現(xiàn)較為遜色。殘疾人群是一個(gè)龐大的弱勢(shì)群體，為了提高殘疾人群生活質(zhì)量，降低后期護(hù)理負(fù)擔(dān)，該群體的MCI患病情況值得更進(jìn)一步的研究。