范偉健， 胡 楠， 程 杰， 劉 杰， 金 逸， 李茂全， 左克強,

(1. 安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001； 2. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入血管外科，上海 200072)

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syn-drome, IVCS)多發(fā)生于左側(cè)，是由于解剖因素導(dǎo)致，左髂總靜脈前面是右髂總動脈，后面是腰骶椎，前后壓迫其靜脈，靜脈管壁受到反復(fù)壓迫的刺激，導(dǎo)致左髂總靜脈損傷，管腔粘連變窄。繼而，引起下肢和盆腔血液回流障礙，其表現(xiàn)為患肢淺靜脈曲張和深靜脈瓣膜功能不全引起的下肢腫脹，嚴重者如果存在血流減慢和黏稠度增加的因素會出現(xiàn)反復(fù)的下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)。本病不易發(fā)現(xiàn)，有文獻報道下肢超聲及深靜脈造影檢查靈敏度只有約50%，因而臨床上未受到足夠關(guān)注[1-2]。髂靜脈病變由于更集中，側(cè)支代償更少等血流動力學(xué)特征，可能比股靜脈病變更嚴重[3]。臨床醫(yī)師只對表現(xiàn)為淺靜脈曲張患者進行相應(yīng)手術(shù)，忽視對髂總靜脈病變的綜合考慮，可能導(dǎo)致相應(yīng)手術(shù)的失敗和漏診，給患者生活及預(yù)后受到嚴重的影響。對下肢淺靜脈曲張的患者術(shù)前行下肢深靜脈造影檢查可充分評估左髂靜脈受壓情況，從而指導(dǎo)治療。目前球囊擴張、支架植入等腔內(nèi)介入治療由于其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)越來越成為治療左髂靜脈狹窄患者的首選[4-5]；對于大隱靜脈曲張的患者，腔內(nèi)激光(endovenous laser treatment, EVLT)相較于傳統(tǒng)抽剝術(shù)，由于其療效好、微創(chuàng)、安全的特征，也越來越多的應(yīng)用于臨床[6-7]。現(xiàn)在臨床上對同時存在IVCS合并下肢靜脈曲張的患者，通常采用同期或分期治療的方法，但缺乏相關(guān)療效比較文獻報道，本文回顧性分析行腔內(nèi)同期及分期治療髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張96例患者資料，以期評估臨床療效及費用，為臨床治療提供合理建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年4月—2018年9月在同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入血管外科收治髂靜脈壓迫綜合征合并大隱靜脈曲張患者96例，均為左下肢，分為A、B兩組。A組(同期治療組)50例，B組(分期治療組)46例，年齡中位數(shù)53.5歲(40～77歲)，病程1～20年。根據(jù)CEAP靜脈分類系統(tǒng)進行臨床分級，術(shù)前所有患者均行盆腔CT、下肢靜脈順行造影，以排除患有或合并深靜脈血栓后綜合征、左下肢深靜脈血栓形成、盆腔占位壓迫及血管畸形等疾病。臨床表現(xiàn)為不同程度下肢靜脈曲張、部分合并色素沉著、皮炎及慢性潰瘍者。兩組術(shù)前基線水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究獲得同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會批準(SHSY-IEC-4.1/20-79/01)。本研究方案為病例對照研究。臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 96例患者均行下肢靜脈順行造影和下肢血管超聲檢查明確左髂靜脈狹窄及下肢靜脈曲張。左髂靜脈狹窄程度>50%且2支以上側(cè)支循環(huán)為干預(yù)指征。左髂總靜脈壓迫綜合征診斷的影像特征是： 正位片可見受壓段靜脈顯影密度減低、上粗下細、局限性充盈缺損或閉塞，形似喇叭狀，有不同程度的盆腔側(cè)支循環(huán)建立；形成的側(cè)支靜脈內(nèi)對比劑排空延遲現(xiàn)象，說明病變髂靜脈血液回流不暢。斜位片顯示左髂總靜脈管腔狹窄，病變髂靜脈遠側(cè)增寬膨脹。兩組患者均排除血栓后綜合征(postt-hrombotic syndrome, PTS)導(dǎo)致的髂靜脈受壓綜合征及血栓性髂靜脈受壓綜合征。

1.2.2 治療方法 同期治療組(A組)一期行左髂靜脈球囊擴張、支架植入術(shù)及大隱靜脈高位結(jié)扎、激光閉合+點式剝脫術(shù)?；颊咂脚P位，氣管插管全身麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，取左側(cè)腹股溝韌帶內(nèi)下方和股動脈搏動點內(nèi)側(cè)做一長2 cm斜切口，切開皮膚、鈍性分離皮下組織，游離大隱靜脈末端，高位切斷、結(jié)扎左側(cè)大隱靜脈主干遠端及屬支。直視下順行置入6F短鞘，路途下對左髂總靜脈狹窄處進行一次球囊擴張(波科Mustang，直徑6～14 mm)，球囊維持時間30～60 s，充盈壓力 3～6 atm，重復(fù) 2～3次，球囊擴張完畢后再次造影觀察治療效果。若造影仍證實髂靜脈狹窄處回縮且管腔狹窄>30%則植入自膨式支架(波科Wallstent，直徑12～16 mm)。同期繼續(xù)完成大隱靜脈高位結(jié)扎、激光閉合+點式剝脫術(shù)，順行或逆行通過5F的直頭導(dǎo)管引入激光光纖，激光功率10 W，脈沖寬度1 s，脈沖間隔0.5 s，將大隱靜脈主干全程閉合，其余曲張淺靜脈點式剝脫?？p合切口，棉墊、彈力繃帶加壓包扎。手術(shù)持續(xù)時間1～2 h。

分期治療組(B組)先行左髂靜脈球囊擴張、支架植入術(shù)，3～6個月后再行大隱靜脈高位結(jié)扎、激光閉合+點式剝脫術(shù)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)心電、血壓及氧飽和度監(jiān)測。局麻下采用 Seldinger 技術(shù)穿刺左股靜脈成功后，先置入導(dǎo)絲，透視確保導(dǎo)絲無打折，再置入6F短鞘，路途下對左髂總靜脈狹窄處進行一次球囊擴張(波科Mustang，直徑6～14 mm)，球囊維持時間30～60 s，充盈壓力3～6 atm，重復(fù)2～3次，球囊擴張完畢后再次造影觀察治療效果。若造影仍證實髂靜脈狹窄處回縮且管腔狹窄>30%則植入自膨式支架(波科Wallstent，直徑12～16 mm)。本次手術(shù)持續(xù)時間20～60 min。3～6個月后再行下肢大隱靜脈高位結(jié)扎、激光閉合+點式剝脫術(shù)，患者取平臥位，氣管插管全身麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，取左側(cè)腹股溝韌帶內(nèi)下方和股動脈搏動點內(nèi)側(cè)做一長2 cm斜切口，切開皮膚、鈍性分離皮下組織，游離大隱靜脈末端，高位切斷、結(jié)扎大隱靜脈主干及屬支。方法同一期治療組。本次手術(shù)持續(xù)時間40～90 min。

1.3 療效評價

兩組資料住院期間術(shù)中均進行全身肝素化抗凝，經(jīng)鞘管推注5 000 U肝素，超過1 h后每小時減半注入，術(shù)后給予皮下注射低分子肝素抗凝。行大隱靜脈曲張手術(shù)1周后拆除彈力繃帶，切口愈合良好，換穿治療型醫(yī)用彈力襪；術(shù)后皮膚潰瘍者給予碘仿紗布定期換藥。術(shù)后第1天開始口服華法林片，3～5 d監(jiān)測凝血功能，使國際標準化比率(international norma-lized ratio, INR)維持在1.5～3.0，維持3～6個月。根據(jù)靜脈臨床嚴重程度評分表(venous clinical seve-rity score, VCSS)記錄并比較手術(shù)前后變化情況[8]。隨訪方式為電話和門診。隨訪時間為術(shù)后6、12個月，隨訪內(nèi)容為下肢深靜脈造影或彩超，明確髂靜脈支架通暢及曲張靜脈閉合情況，有無并發(fā)深靜脈血栓形成，手術(shù)前后下肢腫脹緩解情況，平均住院費用、平均住院天數(shù)及術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

A組50例患者均在DSA下一期完成左髂靜脈球囊擴張、支架植入術(shù)及大隱靜脈高位結(jié)扎、激光閉合+點式剝脫術(shù)，所有患者均獲成功；B組46例患者先在DSA下完成左髂靜脈狹窄球囊擴張、支架植入術(shù)，3～6個月后再行大隱靜脈高位結(jié)扎、激光閉合+點式剝脫術(shù)，技術(shù)成功率100%。兩組無1例患者出現(xiàn)DVT、肺栓塞、過敏性休克、腦卒中及死亡等嚴重疾病發(fā)生。兩組間技術(shù)成功和并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 技術(shù)成功和并發(fā)癥Tab.2 Technical success and complications [n(%)]

2.2 隨訪

2.2.1 隨訪療效 所有患者均接受隨訪，囑患者6～12個月至門診隨訪1次，隨訪最長時間為36個月。A組8例、B組6例慢性潰瘍者經(jīng)術(shù)后門診換藥，最后全部愈合(100%)。A組30例下肢腫脹的患者，26例術(shù)后腫脹消失或明顯緩解(86.7%)，4例無明顯改善(13.3%)；B組14例下肢腫脹的患者，10例術(shù)后腫脹消失或明顯緩解(71.4%)，4例無明顯改善(28.6%)。A組32例下肢色素沉著的患者，27例術(shù)后明顯改善(84.4%)，5例無明顯改善(15.6%)；B組28例下肢色素沉著的患者，24例術(shù)后明顯改善(85.7%)，4例無明顯改善(14.3%)。兩組患者術(shù)后6個月行下肢深靜脈造影提示左髂靜脈均通暢，無下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥(圖1)。

圖1 兩組患者不同時間髂靜脈造影結(jié)果Fig.1 Iliac venography was performed preoperatively, postoperatively and 6 months after surgery in group B Angiographic results of iliac vein at different time in two groupsA、B、C為A組，D、E、F為B組；A、D為術(shù)前，B、E為術(shù)后；C、F為術(shù)后6個月

2.2.2 術(shù)后 VCSS評分、費用及周期評估兩組患者術(shù)后均無下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)，C2、C3～4、C5～6 3個亞組手術(shù)前后VCSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。A組患者的平均住院費用及平均住院天數(shù)顯著低于B組(P<0.05)，見表3。說明腔內(nèi)同期對髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療近期療效及安全性與分期治療無明顯差異，但同期治療可顯著減少患者的平均住院費用及平均住院天數(shù)，有一定的推廣價值。

表3 隨訪結(jié)果及VCSS評分Tab.3 Follow up results and VCSS

3 討 論

1957年，May等[9]對大量尸體進行解剖，詳細闡述了盆腔靜脈血栓形成主要發(fā)生在左側(cè)的原因： 左髂總靜脈管腔病變與位于其前面的右髂總動脈和后面的腰骶椎的前后壓迫有密切關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，Cockett等[10]對髂靜脈病變進行歸納分析，認為髂靜脈狹窄是一種不可逆轉(zhuǎn)的緩慢過程，將該病稱為IVCS。現(xiàn)在認為是左髂靜脈受壓和(或)伴有血管腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的左下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，進行性加重的管腔狹窄導(dǎo)致靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓。臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、淺表靜脈曲張、色素沉著、小腿慢性潰瘍、深靜脈血栓形成。在DSA機下行下肢靜脈順行造影是診斷本病的金標準，能夠清晰顯示狹窄程度和盆腔靜脈側(cè)支循環(huán)的建立。相關(guān)文獻報道左下肢靜脈曲張中合并左髂靜脈壓迫綜合征的發(fā)生率較高[11-13]。對于IVCS合并下肢靜脈曲張的患者，國內(nèi)多采用血管腔內(nèi)介入治療左髂靜脈狹窄，后期再手術(shù)處理下肢靜脈曲張，僅單純處理髂靜脈病變，只有極少數(shù)患者在左髂總靜脈狹窄介入手術(shù)后下肢靜脈曲張能有不同程度改善[14]。

通過造影顯示狹窄程度小、癥狀輕的IVCS，可給予保守治療，方法有： 抬高左下肢、穿彈力襪、服用抗凝藥[15]。1995年，Berger等[12]首次對本病施行血管腔內(nèi)介入治療。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，因具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、恢復(fù)快、通暢率高等優(yōu)點，大多數(shù)血管外科醫(yī)師認為血管腔內(nèi)介入是治療本病的首選方案[4-5]。介入治療方法包括： 球囊擴張后行血管支架置入術(shù)和單純球囊擴張術(shù)。因單純球囊擴張后未能解除慢性反復(fù)壓迫刺激，后期再次狹窄，故國內(nèi)外學(xué)者傾向于球囊擴張+血管支架置入術(shù)。而對于病情重、腔內(nèi)治療療效差的病例，可考慮傳統(tǒng)手術(shù)方式，包括： 髂動脈轉(zhuǎn)位術(shù)、髂總靜脈切開成形術(shù)等眾多治療方案。但單純的治療IVCS對伴有左下肢靜脈曲張的患者來說，滿意度不是很高。在同行們的努力下，對醫(yī)療設(shè)備不斷研發(fā)改進、醫(yī)用材料推陳出新，下肢靜脈曲張的治療方案朝著微創(chuàng)、有效、美觀方向發(fā)展。從國內(nèi)外報道來看，目前的手術(shù)方式包括： 曲張靜脈TriVex透光旋切術(shù)、激光閉合術(shù)、電凝術(shù)、射頻消融閉合術(shù)、腔內(nèi)微波治療、硬化劑注射治療等數(shù)十種，療效確切。目前的趨勢是提倡對IVCS行腔內(nèi)介入手術(shù)，對合并的下肢靜脈曲張行微創(chuàng)外科手術(shù)。

對于IVCS合并大隱靜脈曲張的患者，大多學(xué)者傾向于分期手術(shù)。朱健等[16]對25例IVCS合并下肢靜脈曲張中22例行髂靜脈介入治療后1個月行大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點式剝脫術(shù)。劉素芬等[17]對21例患者一期行靜脈球囊擴張、支架置入，2 d后再行大隱靜脈激光治療術(shù)。趙軍[18]對103例左髂總靜脈病變的患者單純施行下肢靜脈曲張電凝術(shù)，隨訪半年至14年，結(jié)果左下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)與左髂靜脈狹窄無顯著性差異。本文回顧性分析不同時期手術(shù)前后VCSS評分統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，提出腔內(nèi)同期對髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療手術(shù)方法。同時給予對左髂靜脈狹窄和大隱靜脈曲張的治療是該手術(shù)方式最大的優(yōu)點，并且可顯著減少患者的平均住院費用及平均住院天數(shù)，避免醫(yī)療資源的浪費。國內(nèi)也有相關(guān)報道，如李榮賓等[19]對63例患者施行腔內(nèi)一站式治療，近期效果良好。丁錦輝[20]等對12例患者同期行左髂總靜脈支架置入術(shù)加下肢靜脈激光閉合術(shù)，隨訪6個月，均未見復(fù)發(fā)現(xiàn)象。說明同期治療左髂靜脈狹窄合并大隱靜脈曲張，療效確切，優(yōu)勢明顯。

髂靜脈支架置入術(shù)已被大多數(shù)醫(yī)生認為是一種有效的IVCS治療方法，治療后1年的管腔通暢率為79%～100%[21-22]。本研究同期和分期患者術(shù)后6、12個月的髂靜脈總通暢率均為100%(P>0.05)，與相關(guān)研究報道一致。14例皮膚潰瘍者均全部愈合以及多數(shù)下肢腫脹得到緩解，與髂靜脈介入術(shù)后解除靜脈內(nèi)高壓有關(guān)，大多數(shù)有效再通狹窄段的患者水腫明顯改善。96例患者均未經(jīng)歷支架移位、支架斷裂、DVT或肺栓塞，這與支架的直徑選擇、特性、抗凝有關(guān)。少數(shù)患者下肢腫脹未得到改善，與靜脈高壓解除后先前已受損的深靜脈瓣膜功能未得到修復(fù)有關(guān)。同期治療組的住院費用低于分期治療組，與減少了再次住院術(shù)前化驗、輔助檢查、藥物及醫(yī)保報銷等有關(guān)。如前所述，國內(nèi)外已有相關(guān)文獻報道同期治療髂靜脈壓迫綜合征合并靜脈曲張的療效研究，證實同期手術(shù)治療效果較術(shù)前是確切的。本文不僅觀察了同期手術(shù)治療前后的療效，同時還和分期治療組做了比較，結(jié)果證實同期治療組不僅療效確切，而且較分期治療組縮短了住院時間和降低了住院費用，進一步說明同期手術(shù)更具有推廣價值。對于靜脈曲張手術(shù)，兩組患者均采用的是下肢大隱靜脈高位結(jié)扎、激光閉合+點式剝脫術(shù)微創(chuàng)手術(shù)，可進一步縮短患者住院及術(shù)后恢復(fù)時間，減少術(shù)后疼痛、出血和皮膚感覺異常等并發(fā)癥。

綜上所述，左髂總靜脈狹窄合并下肢靜脈曲張的治療時機目前仍不統(tǒng)一，是否對左髂靜脈狹窄進行腔內(nèi)治療仍存在爭議。因此，對于確定手術(shù)適應(yīng)證、選擇治療時機尚有待進一步的大樣本、多中心的觀察舉證。本文同期手術(shù)方案近期效果良好，并能明顯減少患者的住院花費及平均住院天數(shù)，有一定的推廣意義。此外，部分患者術(shù)后下肢持續(xù)性腫脹的病因和治療有待進一步探討。