王劍英，杜愛玲，何益群，王新友，王 靜，宋 濤，陳雷音，楊世昌

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453002*通信作者：楊世昌，E-mail：yangshch2000@163.com）

翻轉(zhuǎn)課堂是一種新興的教學(xué)模式，它起源于美國林地公園高中，由該校教師喬納森·伯爾曼和亞倫·薩姆斯進(jìn)行應(yīng)用和推廣。翻轉(zhuǎn)課堂的本質(zhì)是將傳統(tǒng)教學(xué)模式中的知識講授和知識內(nèi)化過程進(jìn)行翻轉(zhuǎn)來實(shí)現(xiàn)教學(xué)活動(dòng)［1］。近年來，由于翻轉(zhuǎn)課堂具有良好的自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)效果，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)實(shí)踐中［2］。研究表明，翻轉(zhuǎn)課堂不僅能夠保證傳統(tǒng)教學(xué)模式中對記憶、理解等認(rèn)知能力的培養(yǎng)，還能實(shí)現(xiàn)學(xué)生情感和臨床技能的發(fā)展［3］，并提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力［4］。精神病學(xué)因其?？菩詮?qiáng)、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)抽象、治療方法復(fù)雜以及患者依從性不佳等原因，學(xué)生見習(xí)難度大、見習(xí)效果欠佳［5］，且現(xiàn)階段精神科翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足?；谏鲜霈F(xiàn)狀，本研究采用翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式和傳統(tǒng)臨床帶教進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)，比較兩種帶教模式在精神衛(wèi)生專業(yè)本科學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，以期拓展精神科臨床帶教新模式。

1 對象與方法

1.1 對象

選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院2016級精神衛(wèi)生專業(yè)全體本科生85人為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=43）和對照組（n=42）。

1.2 帶教方法

按照精神科見習(xí)大綱，兩組見習(xí)時(shí)間均為12周（2020年8月10日-10月30日），在精神科的6個(gè)科室見習(xí)，每個(gè)科室見習(xí)2周，兩組見習(xí)科室臨床帶教老師相同，帶教老師的師資標(biāo)準(zhǔn)：①精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師；②中級及以上職稱；③具有臨床帶教資格及帶教經(jīng)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組采用翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式，對照組采用傳統(tǒng)帶教模式，兩組具體帶教方法如下。

1.2.1 對照組

采用集中教學(xué)查房及帶教老師臨床指導(dǎo)教學(xué)模式，期間穿插理論教學(xué)和典型病例討論。按照見習(xí)大綱安排，學(xué)生每周跟隨科主任進(jìn)行一次教師主導(dǎo)的教學(xué)查房及典型病例討論，由科室總帶教老師進(jìn)行每兩周一次的理論教學(xué)，內(nèi)容包括疾病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、病程與預(yù)后、治療與康復(fù)等知識，見習(xí)期間，每天由各自帶教老師指導(dǎo)完成常規(guī)查房、病歷書寫等工作。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

1.2.2.1 教學(xué)團(tuán)隊(duì)組建

課題組聯(lián)合各科室?guī)Ы汤蠋熂霸簝?nèi)標(biāo)準(zhǔn)化病人組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行臨床帶教。標(biāo)準(zhǔn)化病人資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)：①具有10年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)；②接受專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)；③具有國家級考試標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演經(jīng)歷。

1.2.2.2 教學(xué)設(shè)計(jì)

第一周：①帶教老師使用精神醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)案例庫［6］，模擬醫(yī)師診療標(biāo)準(zhǔn)化病人的過程，并穿插醫(yī)師思路過程解析，制作精神科疾病案例診療思路教學(xué)視頻供學(xué)生觀看；②學(xué)生根據(jù)見習(xí)科室的特點(diǎn)，進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)系列微課相關(guān)章節(jié)內(nèi)容的自學(xué)；③通過問卷星對學(xué)生自學(xué)情況進(jìn)行考核，借助QQ群進(jìn)行師生在線討論、答疑。

第二周：①將學(xué)生分為三組，每組14～15人，各小組設(shè)組長1名；②各小組自選患者1名，按照精神科疾病案例診療思路自主完成疾病問診，并在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行診斷討論、量表選擇、藥物選擇等工作，帶教老師根據(jù)學(xué)生的突出問題督導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、診療循證、醫(yī)患溝通技巧等方面的學(xué)習(xí)；③帶教老師選定病例，組織學(xué)生完成對標(biāo)準(zhǔn)化病人的疾病問診、量表評定、疾病診斷、藥物選擇、并發(fā)癥診療等；④帶教老師組織各小組互評，評定每組總成績，并進(jìn)行總結(jié)。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生每兩周輪換一個(gè)科室，在每個(gè)科室均重復(fù)進(jìn)行上述2周的翻轉(zhuǎn)帶教模式。此外，還需每日在各自帶教老師指導(dǎo)下完成常規(guī)查房、病例書寫等工作。

1.3 教學(xué)效果評價(jià)

見習(xí)前，對兩組學(xué)生同時(shí)進(jìn)行精神病癥狀學(xué)理論知識摸底考試；見習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)生同時(shí)進(jìn)行精神病癥狀學(xué)理論考試、臨床技能考試、醫(yī)患溝通能力和臨床思維能力評價(jià)。

1.3.1 見習(xí)前理論摸底考試

見習(xí)前，兩組學(xué)生進(jìn)行精神病癥狀學(xué)理論知識摸底考試，滿分100分。因研究對象為大四學(xué)生，按照本校教學(xué)時(shí)間安排，處于醫(yī)學(xué)?？浦R學(xué)習(xí)階段，尚未開展臨床實(shí)踐，故見習(xí)前未對其臨床技能、醫(yī)患溝通能力、臨床思維水平進(jìn)行摸底。

1.3.2 理論考試

見習(xí)結(jié)束時(shí)，兩組學(xué)生以閉卷考試形式進(jìn)行精神病癥狀學(xué)理論知識考核，考察見習(xí)生精神病癥狀識別、分類、歸納能力，滿分40分。

1.3.3 臨床技能考試

見習(xí)結(jié)束時(shí)，采用客觀化結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）形式，由標(biāo)準(zhǔn)化病人團(tuán)隊(duì)模擬教學(xué)案例庫的病例，扮演不同疾病的患者，綜合考察學(xué)生對精神障礙相關(guān)問診、評估、診斷、藥物使用4個(gè)方面的臨床技能，滿分60分。

1.3.4 醫(yī)患溝通能力調(diào)查

在臨床技能考試期間，邀請本院1名主任醫(yī)師（非課題組成員，不知曉研究對象分組情況）對學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人的溝通過程進(jìn)行觀察，并使用醫(yī)患溝通技能評價(jià)量表（SEGUE）［7］對學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評價(jià)。SEGUE基于標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)的Cronbach’sα系數(shù)為0.831，內(nèi)部一致性信度較高［8］，共25個(gè)條目，分為5個(gè)維度（準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診），其中溝通內(nèi)容項(xiàng)出現(xiàn)1次就給分，溝通技巧項(xiàng)有1次沒做到則不給分，評分越高表明溝通能力越強(qiáng)。

1.3.5 臨床思維能力調(diào)查

見習(xí)結(jié)束時(shí)，采用醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表［9］考察學(xué)生的評判性思維能力、系統(tǒng)性思維能力和循證性思維能力。該量表共24個(gè)條目，包括評判性、系統(tǒng)性和循證性共三個(gè)維度，采用李科特五級評分法：非常好=5分，較好=4分，一般=3分，較差=2分，非常差=1分，滿分為120分。對兩組學(xué)生以匿名方式進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷85份，回收有效問卷85份，有效問卷回收率為100%。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.910，重測信度為0.840。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

由雙人使用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和邏輯糾錯(cuò)，采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間一般資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間理論摸底成績、見習(xí)后理論考試成績、臨床技能考試成績和醫(yī)患溝通能力評分。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組共43名學(xué)生，其中男性30人（69.77%），女性13人（30.23%），年齡（22.51±0.51）歲；對照組共42名學(xué)生，其中男性31人（73.81%），女性11人（26.19%），年齡（22.52±0.55）歲。

2.2 兩組學(xué)生見習(xí)前后各項(xiàng)成績比較

見習(xí)前，兩組學(xué)生的精神病癥狀學(xué)理論知識摸底考試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見習(xí)后，實(shí)驗(yàn)組理論考試成績、臨床技能考試成績、醫(yī)患溝通技能各維度及總評分、臨床思維能力各維度評分及總評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組見習(xí)前后各項(xiàng)成績比較（±s，分）

表1 兩組見習(xí)前后各項(xiàng)成績比較（±s，分）

組 別臨床思維能力評分見習(xí)后理論考試成績33.08±1.72 32.06±2.33 2.307 0.024實(shí)驗(yàn)組（n=43）對照組（n=42）t P見習(xí)前理論摸底成績80.21±5.16 80.00±4.97 0.011 0.915見習(xí)后臨床技能成績51.61±2.12 48.32±2.86 6.034＜0.010評判性23.02±3.69 20.74±3.31 3.006 0.002系統(tǒng)性41.88±6.56 37.90±5.49 3.031 0.003循證性26.35±4.41 23.76±3.27 3.069 0.003總評分91.26±14.13 82.40±10.89 3.230 0.002組 別實(shí)驗(yàn)組（n=43）對照組（n=42）醫(yī)患溝通技能評分t P準(zhǔn)備3.43±1.10 2.88±0.80 2.794 0.006信息收集7.02±1.21 6.12±1.33 3.288 0.001信息給予3.21±0.83 2.57±1.19 2.865 0.005理解患者2.98±0.86 1.93±1.14 4.809＜0.010結(jié)束問診1.47±0.51 1.12±0.67 2.694 0.009總評分18.14±1.98 14.62±2.15 7.846＜0.010

3 討 論

隨著國內(nèi)外學(xué)者的創(chuàng)新和探索，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式開始被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育中［10-12］。在本研究中，學(xué)生見習(xí)前通過精神醫(yī)學(xué)相關(guān)微課的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)自身在學(xué)習(xí)中存在的疑問，進(jìn)而帶著問題進(jìn)入臨床探尋答案，不僅提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，還有利于學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握和系統(tǒng)化，有利于改善我國醫(yī)務(wù)人員精神衛(wèi)生知識不足的現(xiàn)狀［13］；學(xué)生對精神科疾病案例診療思路教學(xué)視頻的學(xué)習(xí)，有利于學(xué)生自主進(jìn)行精神疾病診療練習(xí)，有助于提高學(xué)生對精神癥狀的鑒別、量表使用、藥物選擇、并發(fā)癥的預(yù)防的能力。提示翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式可有效促進(jìn)學(xué)生的知識系統(tǒng)化，提升其臨床技能水平。

精神障礙患者因其癥狀表現(xiàn)及診療方式的特殊性，醫(yī)生與患者之間良好的溝通尤為重要。調(diào)查顯示，大部分學(xué)生認(rèn)為精神科患者病史難問、溝通困難，超過10%的學(xué)生認(rèn)為精神科設(shè)備落后，檢測手段少，主要靠積累經(jīng)驗(yàn)解決問題，為此產(chǎn)生畏難情緒［13］。本研究中，精神科疾病案例診療思路教學(xué)視頻的應(yīng)用，可發(fā)揮帶教老師的榜樣力量［14］，向?qū)W生展示不同精神疾病患者介入溝通交流的方式與技巧，而學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬診療過程的練習(xí)，可以使學(xué)生在掌握精神科醫(yī)患溝通技巧的同時(shí)加強(qiáng)實(shí)踐練習(xí)，有利于學(xué)生醫(yī)患溝通能力的提升。

臨床思維能力是醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)和方法論等方面的知識，對各類疾病進(jìn)行分析、診斷和治療的重要技能［15］。作為一名合格的臨床醫(yī)生，無論從事何種臨床專業(yè)，都應(yīng)具備一定的精神衛(wèi)生知識和技能，以提高綜合醫(yī)院精神障礙的識別和轉(zhuǎn)介能力［16］。本研究中，基于精神科臨床診療思路進(jìn)行的臨床實(shí)踐教學(xué)，可以使學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的臨床思維訓(xùn)練，以整體觀去考慮患者的醫(yī)療決策，提升其系統(tǒng)性思維能力、循證思維能力和批判性思維能力，有助于見習(xí)生實(shí)踐各種臨床推理技能，并詳細(xì)闡述決策的過程［17］，對其臨床思維能力產(chǎn)生積極影響。

綜上所述，與傳統(tǒng)帶教模式相比，翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式更有利于學(xué)生專業(yè)知識的掌握和系統(tǒng)化，并提高學(xué)生的臨床技能、醫(yī)患溝通能力和臨床思維能力。本研究的局限性在于：因見習(xí)大綱要求，學(xué)生見習(xí)時(shí)間為3個(gè)月，時(shí)間較短，無法進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式與傳統(tǒng)帶教模式長期效果的比較，下一步將在臨床實(shí)習(xí)生（實(shí)習(xí)期8個(gè)月）帶教中進(jìn)行兩種帶教模式長期應(yīng)用的效果對比。