李高飛，李 苗，張道龍*

（1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039；2.北京華佑精神康復醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，女性，15歲，高一年級學生，主訴：近半年睡眠增多，日間困倦、乏力、無法學習?，F(xiàn)病史：自新冠肺炎疫情開始，咨客睡眠逐漸增多。從每天6～8小時逐步發(fā)展到隔日睡眠12～13小時。上床時間早，入睡快，睡眠深沉，未見多夢。晨起往往被家人反復催醒，經(jīng)常錯過鬧鐘提醒，醒后仍感昏沉疲憊。上課時注意力渙散，學習成績下降，常因“學習態(tài)度不認真”被老師和家長批評。曾嘗試喝咖啡、濃茶提神，自覺初期稍有效果，但后續(xù)效果不佳。因身體不適感增加，未持續(xù)使用。情緒波動大，心情低落，易急躁，和家人發(fā)脾氣，抱怨增多，責備周圍人不理解自己。于2020年9月在某精神?？漆t(yī)院就診，考慮為“抑郁狀態(tài)”，予舍曲林150 mg/d治療，情緒稍穩(wěn)定，但睡眠情況無改善。未見明顯藥物不良反應，食欲、二便正常。既往史：4歲曾患腦膜炎，具體不詳。自幼存在不自主歪嘴、頻繁眨眼，無異常發(fā)聲，診斷為“抽動障礙”，藥物治療一年后癥狀稍緩解，因不影響日常生活遂自行停藥。近一年情緒激動時抽動增加，未見明顯惡化。否認癲癇、頭部外傷史和食物藥物過敏史。個人史：胞二行一，順產(chǎn)，有一個三歲的妹妹。由父母撫養(yǎng)長大，管教嚴格，認為父母偏愛妹妹。父母均為老師，咨客一直在父母所在學校上學，成績一貫優(yōu)異。因存在睡眠問題，中考未能進入期望的學校。病前個性：追求完美，做事較真。因瑣事常與家人爭吵，但與外人交往溫順隨和。家族史：媽媽性格嚴謹刻板，強調(diào)時間觀念，對外態(tài)度溫和，對內(nèi)脾氣急躁。爸爸性格固執(zhí)守舊，愛干凈，均否認潔癖、囤積、反復檢查等行為。否認兩系三代中患有其他嚴重精神疾病或其他遺傳性疾病。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：請講講你的困擾。

咨客：總是嗜睡，每隔一天能睡十二、十三個小時，每天都睡不醒。

Z醫(yī)生：好的，每隔一天睡眠時間都比較長，那其他時候睡眠時間正常嗎？

咨客：因為要學習、寫作業(yè)，為了完成學習任務(wù)，只能強撐著減少睡眠時間至6～8小時。但第二天精力明顯不足，睡眠時間自然延長近一倍，如此循環(huán)。

Z醫(yī)生：晨起后的感覺如何？

咨客：醒后覺得頭腦昏沉不清醒，沒有力氣。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在15歲，這個困擾是什么時候開始的？咨客：大概半年以前，新冠肺炎疫情剛開始爆發(fā)的時候。

Z醫(yī)生：你認為睡眠問題與疫情的發(fā)生有關(guān)系嗎？

咨客：應該沒有。

Z醫(yī)生：除了睡眠增多，還有其他的問題嗎？

咨客：心情很差，情緒波動大。大部分時間都花費在睡覺上，不能正常上課學習，經(jīng)常亂發(fā)脾氣。

Z醫(yī)生：心情差的同時，是否存在精力體力缺乏、提不起興趣的情況？

咨客：似乎都有那么一點，主要還是精力不足。

Z醫(yī)生：有過自傷嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：除了睡覺多，有沒有特別講衛(wèi)生或者愛薅頭發(fā)的現(xiàn)象？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：白天上學情況怎么樣？

咨客：注意力很難集中，記憶力明顯變差。心情不好的時候就想站起來走動，精力不足時就趴在桌子上閉目養(yǎng)神，不分上課還是休息時間。每天就盼著能趕快到中午，可以踏實地補覺。

Z醫(yī)生：用過什么方法改善精神狀態(tài)嗎？

咨客：喝過咖啡和濃茶，一開始有一點效果。但心慌比較明顯，就沒有持續(xù)使用。

Z醫(yī)生：近半年睡眠時間延長，日間困倦乏力，這些問題在半年以前存在嗎？

咨客：之前不存在。

Z醫(yī)生：這半年有走在路上突然睡著后摔在地上的現(xiàn)象嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：這半年有大笑后雙腿沒勁了摔在地上的現(xiàn)象嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你是獨生女嗎？

咨客：還有個妹妹，今年三歲。

Z醫(yī)生：妹妹、爸爸或者媽媽有跟你類似的情況嗎？咨客：沒有，只有我愛睡覺，這讓我覺得自己很奇怪。

Z醫(yī)生：這半年對你的學習成績有什么影響？

咨客：影響很大，原本備戰(zhàn)中考的成績比較理想，但因為考試時精力不足，沒有發(fā)揮出該有的水平，最終沒能考進家人期望的學校。

Z醫(yī)生：這些事情對你的食欲和體重有影響嗎？

咨客：總體影響不大，體重基本穩(wěn)定，心情煩躁的時候食欲較差。

Z醫(yī)生：人際關(guān)系有變化嗎？

咨客：跟朋友相處比較融洽，但因為小事發(fā)生爭吵的次數(shù)增多。

Z醫(yī)生：你與父母的關(guān)系如何？

咨客：因為睡眠問題常被他們批評。經(jīng)常因此發(fā)生沖突，得不到他們的理解。

Z醫(yī)生：他們以什么理由批評你呢？

咨客：責備我變得懶惰，為不努力學習找借口。老師也多次找我談話，并通知父母說我可能存在一些心理問題，要求父母對我加強管教和勸導。

Z醫(yī)生：你和妹妹的關(guān)系如何？

咨客：我們的關(guān)系很好，她比我懂事，大家都很喜歡她。

Z醫(yī)生：你之前有受過腦外傷嗎？

咨客：好像4歲時得過腦膜炎，具體不清楚。

Z醫(yī)生：有過癲癇發(fā)作、抽搐嗎？

咨客：沒有，我很正常。

Z醫(yī)生：最近做過腦電圖、CT或者核磁共振嗎？

咨客：最近沒有，大概兩三年前做過一次腦電圖，結(jié)果正常。

Z醫(yī)生：因為睡眠問題有看過醫(yī)生嗎？做過哪些檢查和治療？

咨客：之前做過焦慮自評量表和抑郁自評量表，結(jié)果為中度焦慮和抑郁，醫(yī)生讓服用鹽酸舍曲林治療。

Z醫(yī)生：藥物對你有幫助嗎？

咨客：心情能平和一些，但依然覺得乏力貪睡，睡眠問題始終沒有改善。

Z醫(yī)生：好的。請媽媽補充一下。

咨客母親：她現(xiàn)在睡眠問題十分突出，一直在服用舍曲林，沒有明顯的改善。

Z醫(yī)生：最近兩年內(nèi)，她受過腦外傷嗎？

咨客母親：沒有。

Z醫(yī)生：是順產(chǎn)嗎？

咨客母親：是的。

Z醫(yī)生：孩子說小時候得過腦膜炎，是這樣嗎？

咨客母親：是的，4歲時曾因為發(fā)燒到醫(yī)院就診，診斷為腦膜炎，已治愈。上小學時發(fā)現(xiàn)她總是不自主地擠眉弄眼。我們曾懷疑與腦膜炎有關(guān)，但醫(yī)生說是抽動癥，與腦膜炎關(guān)系不大。

Z醫(yī)生：關(guān)于抽動癥是否進行過藥物治療？

咨客母親：用過，只服用過一年。我們觀察抽動的情況并不影響她的日常生活，擔心藥物會影響身體發(fā)育，就沒有繼續(xù)服藥。

Z醫(yī)生：能理解。抽動癥是一種神經(jīng)發(fā)育的問題，家里其他人有類似的表現(xiàn)嗎？

咨客母親：沒有。

Z醫(yī)生：好的，我現(xiàn)在講一下孩子的診斷和治療方案。第一個診斷是嗜睡障礙，這是一種與睡眠相關(guān)的疾病，主要表現(xiàn)是在無明顯誘因下，出現(xiàn)主要睡眠時間每日超過9小時，每周超過3次，持續(xù)3個月及以上，日間活動受到嚴重影響，醒后乏力、疲憊、注意力不集中，日間小睡延長增多，這些均是嗜睡障礙的典型表現(xiàn)。第二個診斷是持續(xù)性（慢性）運動或發(fā)聲抽動障礙，這是一種神經(jīng)發(fā)育障礙。孩子自幼存在面部肌肉不自主的抽動，情緒激動時明顯，既往藥物治療有效，且在訪談過程中也偶爾可見癥狀的發(fā)作，無異常的發(fā)聲和言語。因此診斷為持續(xù)性（慢性）運動或發(fā)聲抽動障礙。需要關(guān)注妹妹是否存在類似現(xiàn)象。建議你首先完善相關(guān)檢查和評估，如多導睡眠監(jiān)測、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、Epworth嗜睡量表等，進一步明確睡眠狀況，排除其他與嗜睡相關(guān)的疾病和情緒問題；其次，使用生物-心理-社會的綜合干預方法，在改善嗜睡癥狀的同時，提高對疾病的認識，增強適應能力，早日回歸校園生活。

咨客母親：嗯，了解了。

Z醫(yī)生：本次的治療計劃使用生物-心理-社會綜合干預方法。首先，生物學方面，使用中樞興奮劑治療需要觀察一周左右，治療目標是解決嗜睡的同時改善注意力不集中的問題。機制是大腦多巴胺含量低時，神經(jīng)元興奮不足，表現(xiàn)為注意力不集中、乏力，睡眠增加。增加大腦多巴胺濃度后，這些癥狀會自然緩解。使用中樞神經(jīng)興奮劑鹽酸哌甲酯緩釋片，進一步穩(wěn)定孩子情緒，繼續(xù)服用舍曲林100 mg/d，根據(jù)情緒狀態(tài)酌情調(diào)整，同時配合運動輔助治療。由于中樞興奮劑的使用可能影響抽動癥狀的變化，需要家人關(guān)注抽動癥狀的變化情況。心理治療方面使用認知行為治療，幫助孩子充分認識疾病，糾正思維誤區(qū)，強化孩子處理環(huán)境與情緒關(guān)系的能力，樹立康復信心。社會治療方面，需要家人參與，共同調(diào)整短期內(nèi)對孩子學習成績的預期，協(xié)商制定合理的學習計劃，給孩子一個相對寬松的生活環(huán)境。加強與學校溝通，尋求學校老師的幫助與支持，建立治療聯(lián)盟關(guān)系，合理安排校園生活。

咨客母親：好的，謝謝醫(yī)生。

2 點 評

2.1 診斷與風險評估

該咨客診斷為嗜睡障礙共病持續(xù)性（慢性）運動或發(fā)聲抽動障礙［1］。咨客自訴近半年存在過度困倦、睡眠需求量大等問題。隔日主要睡眠時間超過9小時，醒后仍感覺頭腦不清醒、乏力、疲憊，注意力不能集中，學習成績下降，情緒急躁敏感，常與家人發(fā)生沖突。咨客白天嗜睡不是在大笑之后或者走路過程中突然倒地睡著，體態(tài)正常、無打鼾等情況。多導睡眠監(jiān)測結(jié)果顯示：總睡眠時間660 min，睡眠周期10個，睡眠潛伏期7 min，深睡眠比例12%，淺睡眠比例69%，REM期比例19%，覺醒次數(shù)2次，AHI指數(shù)2次/小時，平均血氧飽和度95%；多次小睡潛伏期試驗顯示：平均睡眠潛伏期8 min，睡眠發(fā)生性快速動眼睡眠3次。Epworth嗜睡量表評分17分，提示可能存在危險性嗜睡；漢密爾頓焦慮量表總評分19分，提示可能存在焦慮；漢密爾頓抑郁量表總評分14分，提示可能存在抑郁。結(jié)合咨客癥狀及檢查結(jié)果診斷為嗜睡障礙。咨客自幼存在不自主歪嘴和頻繁眨眼，曾服用藥物治療有效，目前已停藥，仍間斷存在不自主的面部運動，情緒激動時明顯，咨詢過程中可見相關(guān)表現(xiàn)，否認存在異常的發(fā)聲，診斷為持續(xù)性（慢性）運動或發(fā)聲抽動障礙，符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition，DSM-5）診斷標準［1-3］。

值得注意的是，咨客為青春期女性，此時期的女性正面臨著生理及心理的重大轉(zhuǎn)變，內(nèi)心敏感脆弱、多愁善感、自尊心強，更需要同伴的陪伴支持［4-6］。由于過度嗜睡引起的學習成績下降、中考失利等問題，咨客常常受到家人與老師的責備，睡眠問題往往被周圍人誤認為“不愛學習”的借口，嚴重影響咨客的心理狀態(tài)。咨客性情變得急躁，面部的抽動癥狀成為潛在的催化劑，使咨客在人際交往中更容易表現(xiàn)出過度的敏感自卑，更具有發(fā)展為抑郁癥的傾向［7-8］。因此，咨客在充分認識和治療疾病的基礎(chǔ)上，做好情緒管理、樹立康復信心、建立治療聯(lián)盟是康復的關(guān)鍵。

2.2 臨床治療學

采用生物-心理-社會綜合干預模式，緩解咨客嗜睡行為，改善不良情緒。生物學方面，給予鹽酸哌甲酯緩釋片，促進咨客大腦的覺醒，改善嗜睡，增強注意力［9］。起始劑量9 mg/d，一周后加至18 mg/d，在加藥過程中監(jiān)測咨客抽動癥狀的變化。在使用鹽酸哌甲酯緩釋片18 mg/d持續(xù)治療一周后，咨客嗜睡癥狀明顯改善。為緩解咨客的負性情緒，采用舍曲林100 mg/d治療，在咨客嗜睡及情緒癥狀均緩解后繼續(xù)逐步減量，治療目標為哌甲酯單藥治療。每天規(guī)律性地進行球類、器械等運動以疏導情緒。心理治療方面采用認知行為治療，提高咨客對疾病的認識，糾正思維誤區(qū)，理性看待疾病對日常生活和學習成績的影響。正向強化咨客處理環(huán)境與情緒關(guān)系的能力，鼓勵患者積極面對問題，幫助咨客樹立康復信心［10］。采用正念治療，加強對自身的覺察，感受內(nèi)在情緒，進行認知解離，活在當下［11］。社會學方面，向家人進行健康宣教，在認識疾病的基礎(chǔ)上給予咨客更多的理解和包容。調(diào)整父母及孩子短期內(nèi)對成績的預期，協(xié)商制定合理的學習計劃。敦促家長與學校積極溝通，建立治療聯(lián)盟，促進溝通渠道的有效暢通［12］。

3 問 答

Q1：使用鹽酸哌甲酯緩釋片治療嗜睡障礙的依據(jù)？治療期間是否會使抽動癥狀惡化？

A1：在生物治療方面，目前尚缺乏被批準用于治療嗜睡障礙的藥物，相關(guān)的治療研究也非常有限。基于對發(fā)作性睡病的相關(guān)研究，探索有益于改善嗜睡癥狀的藥物治療方法，嗜睡障礙人群可酌情使用莫達非尼、安非他明、甲基苯丙胺、右旋安非他明和哌甲酯等藥物［13］。研究顯示，58%的患者只需一次治療即可緩解癥狀，65%～70%的患者最終能夠獲得比較滿意的療效［14-15］。該咨客同時共病抽動障礙，在治療期間并未觀察到相關(guān)癥狀的惡化。鹽酸哌甲酯緩釋片是治療兒童注意缺陷多動障礙的常用藥物。相關(guān)共病的研究指出，使用中樞興奮劑治療期間，抽動癥狀的明顯惡化或新發(fā)作往往是由于抽動障礙的自然發(fā)展軌跡形成的巧合。大多數(shù)情況下，在堅持使用中樞興奮劑（如哌甲酯或右旋安非他明等）治療一段時間后，抽動癥狀會逐漸自行消退［16］。如在嚴密監(jiān)測抽動癥狀演變過程中發(fā)現(xiàn)明顯惡化，可換用α腎上腺素能藥物或非興奮劑托莫西汀替代中樞興奮劑治療［17］。

Q2：如何鑒別其他存在嗜睡癥狀的睡眠障礙？

A2：因為嗜睡是多種疾病的核心特征，由于目前沒有有效的生物標志物來診斷嗜睡障礙，而且嗜睡障礙的多種癥狀也可以在其他疾病中看到，所以鑒別診斷具有一定的難度。嗜睡障礙具有以下特征。①主要睡眠時間過長，超過9小時；②日間小睡或午睡時間增加；③很難從日間小睡中完全清醒過來；④大部分患者存在一定的認知功能損害，如注意力渙散、記憶力下降等，常抱怨大腦一片空白或在習慣性活動中出錯［18］。該咨客癥狀十分典型。睡眠時間不足所導致的癥狀和多導睡眠監(jiān)測結(jié)果與嗜睡障礙基本一致。咨客嗜睡表現(xiàn)通過自述和他人描述均明顯延長，可以排除這一診斷。如果發(fā)現(xiàn)咨客表現(xiàn)與睡眠時間不足有關(guān)，應建議延長睡眠時間至少8小時，然后重新評估上述表現(xiàn)。發(fā)作性睡病是一種特殊的嗜睡障礙，主要表現(xiàn)是反復發(fā)生不可抗拒的睡眠需要伴猝倒發(fā)作、下丘腦分泌素缺乏以及典型的夜間多導睡眠監(jiān)測異常，咨客無相關(guān)癥狀，必要時可通過多導睡眠監(jiān)測加以鑒別。睡眠相位延遲綜合征是由于睡眠時相與社會生活要求存在矛盾而引起睡眠不足或睡眠剝奪，導致患者出現(xiàn)日間嗜睡等表現(xiàn)，同樣可通過記錄睡眠日志進行鑒別。與呼吸有關(guān)的睡眠障礙的個體同樣可以具有相似的嗜睡模式，但這類人群還存在打鼾和睡眠呼吸暫停等癥狀，多導睡眠監(jiān)測可確認相關(guān)呼吸暫停事件［19］。咨客暫無相關(guān)癥狀，且體態(tài)勻稱，故暫不考慮該診斷。因此，詳細詢問病史、辨析癥狀、記錄睡眠日志和進行多導睡眠監(jiān)測是鑒別嗜睡障礙和其他相關(guān)疾病的必要手段。