羅麗卿 曹曰針 彭振翼

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256603

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是造血干細胞的惡性克隆性疾病，其主要是由于多能造血干細胞或已輕度分化的前體細胞出現基因改變，導致原始細胞出現分化阻滯和(或)過度增殖而引發(fā)的疾病。AML在不同個體之間有較高的異質性，因此臨床上逐漸開展個體化診療，針對AML的病因和發(fā)病機制已經開展了多種靶向治療[1-2]。近年來在AML中發(fā)現了越來越多的分子異常，如NPM1、FLT3-ITD等基因突變。2008年WHO已將NPMl、FLT3-ITD基因突變等作為AML預后的重要標志[3]。2009年Mardis等[4]首次通過全基因組測序在正常核型的原發(fā)性AML中發(fā)現異檸檬酸脫氫酶1(isocitrate dehydrogenase 1，IDH1)基因突變。目前，對于伴IDH1基因突變AML患者的臨床特征及預后尚無統(tǒng)一定論。本研究對伴IDH1基因突變AML的臨床特征及預后做了初步分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2018年9月于我院初診的AML患者220例，均經MICM分型確診，其中男性124例，女性96例，中位年齡為40(16～83)歲。所有參與本研究的患者在研究前對本次實驗目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次研究,并簽署知情同意書,符合醫(yī)學倫理學要求并經倫理委員會審批通過。

1.2 方法 取初診時患者凍存的骨髓單個核細胞1.0×107個，按照DNA抽提試劑盒說明書抽提基因組DNA。吸取80 ng DNA，應用PCR方法擴增IDH1基因的4號外顯子，擴增產物167bp。擴增產物加入瓊脂糖凝膠電泳，檢測為陽性的標本送金域檢驗做測序分析[5-6]。

1.3 臨床資料 收集患者的細胞遺傳學檢查結果、FLT3-ITD和NPM1基因突變檢測結果、免疫表型檢測結果以及化療2個周期后完全緩解率和2年總生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析。使用χ2檢驗分析計數資料。使用秩和檢驗(Wilcoxon法)分析定量資料，以中位數表示。采用Kaplan-Meier法分析隨訪資料生存率。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IDH1基因突變率及類型 220例初診AML患者中檢測到IDH2基因突變者23例，IDH1基因突變者9例。IDH1基因突變率為4.09%，均為R132H突變，組氨酸替代精氯酸，基因測序序列圖見圖1。所有突變均為雜合突變。IDH1基因產物瓊脂糖電泳結果見圖2。

圖1 IDH1基因突變典型圖例

M．標準參照物；1～4為不同AML患者DNA的PCR擴增產物。圖2 IDH1基因產物瓊脂糖電泳結果

2.2 IDH1基因突變患者的基本臨床資料 9例具有IDH1基因突變患者的中位年齡為50(22～69)歲，188例未突變患者(無IDH1和IDH2基因突變)的中位年齡為43(16～83)歲，兩者間有差異，P<0.05。突變組患者初診血小板計數為68(48～175)×109/L，未突變組患者初診血小板計數為43(10～253)×109/L，兩者間有差異，P<0.05。根據FAB分型標準，7例AML-M5患者和2例AML-M4患者檢測到IDH1基因突變，其他AML亞型未檢測到。

2.3 IDH1基因突變與細胞遺傳學的關系 197例患者(無IDH2基因突變)中178例患者具有染色體核型分析結果，其中108例為正常核型(60.67%)，70例為異常核型(39.33%)。正常核型患者中7例伴有IDH1基因突變，另外2例伴有IDH1基因突變患者，1例為-Y異常， 1例未報染色體核型。正常核型組IDH1基因突變率為6.48%(7/108)，高于異常核型組IDH1基因突變率1.43%(1/70)，但是差異無明顯統(tǒng)計學意義。IDH1基因突變患者中未檢測到AMLl-ETO融合基因、PML-RARa融合基因及CBFβ-MYH11融合基因。

2.4 IDH1基因突變與NPM1、FLT3-ITD的關系 NPMl基因突變者有36例，其中伴有IDH1基因突變者5例，兩者具有相關性，P<0.05；FLT3-ITD基因突變者有37例，其中伴有IDH1基因突變者2例，兩者無相關性。

2.5 IDH1基因突變與免疫表型的關系 IDH1基因突變者免疫表型與非突變組比較，易出現CD34-、CD33+、CD64+(P均<0.05)(表1)。

表1 IDH1基因突變組與非突變組免疫表型比較/n(%)

2.6 IDH1基因突變對化療完全緩解(CR)的影響 接受標準化療方案治療的患者有181例，其中8例伴有IDH1基因突變。IDH1突變組CR為50%(4/8)，非突變組CR為80.92%(140/173)，兩組間有差異，P<0.05。

2.7 IDH1基因突變對患者總生存率(OS)的影響 有完整隨訪資料的患者有161例，其中8例伴有IDH1基因突變，中位隨訪時間為25個月。IDH1突變組2年OS為25%(1/4)，非突變組2年OS為67.32%(103/153)，兩組間有差異，P<0.05 (圖3)。95例正常核型患者中7例伴有IDH1基因突變，IDH1突變組2年OS為28.57%(2/7)，非突變組2年OS為65.91%(58/88)，兩組間有差異，P<0.05 (圖4)。128例患者不伴有NPM1突變，其中3例伴有IDH1基因突變，IDH1突變組2年OS為0%，低于非突變組2年OS 67.20%(84/125)，兩組間有差異，P<0.05 (圖5)。33例患者伴有NPM1突變，其中5例伴有IDH1基因突變，IDH1突變組2年OS為40%(2/5)，非突變組2年OS為67.86%(19/28)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(圖6)?？梢奍DH1突變組2年OS低于非突變組；在伴有NPM1突變的患者中，IDH1突變組2年OS雖然與非突變組無統(tǒng)計學差異，但是仍低于非突變組。

圖3 161例患者IDH1突變組與非突變組的生存分析

圖4 正常核型患者IDH1突變組與非突變組的生存分析

圖5 不伴NPM1突變患者IDH1突變組與非突變組生存分析

圖6 伴NPM1突變患者IDH1突變組與非突變組生存分析

3 討論

IDH1突變是AML常見的基因突變，突變亞型有多種，包括IDH1R132H、IDH1R132C、IDH1R132S、IDH1R132G、IDH1R132L等[1]。本研究只檢測到一種突變亞型IDH1R132H，其中IDHl突變率為4.17%。國內的研究得出IDH1基因的突變率為4%～7%[5,8-11]。本研究顯示IDH1突變患者年齡較大，血小板計數較高；在正常核型患者中發(fā)生率較高，與NPM1基因突變相關；在具有AMLl-ETO融合基因、PML-RARa融合基因及CBFβ-MYH11融合基因的AML中未發(fā)現該突變；IDH1與IDH2兩種基因突變相互排斥。與Im AP等[12]和Shunichiro Y等[13]的研究結果一致。

本研究中IDH1基因突變患者全部為M5和M4，未見其他AML亞型。商臻等[10]和魏計鋒等[11]的研究報道IDH1突變在AML-M1及AML-M2中的發(fā)生率高于其他亞型，與本研究結果不一致，這可能與本研究的患者群體有關。IDH1基因突變患者免疫表型易出現CD34-、CD33+、CD64+，分析可能與本研究IDH1基因突變分布在M5和M4中有關，免疫表型具有M5和M4的特征。

Im等[12]發(fā)現不同的研究報道關于IDH突變預后意義不同，有報道指出IDH突變與不良預后有關，也有報道指出IDH突變與良好預后有關或者對預后沒有影響，IDH突變與臨床預后的關系可能取決于特定的患者群體。本研究發(fā)現提示IDH1基因突變是AML患者預后不良的分子標志，在伴有NPM1突變時，IDH1基因突變對AML患者預后無明顯影響。Shunichiro 等[13]發(fā)現IDH1突變患者有較低的OS，伴有NPM1突變的患者，IDH1突變對OS沒有影響。Koszarska等[14]對AML中IDH突變的研究發(fā)現，IDH1R132H對OS有不良影響。魏計鋒等[11]發(fā)現IDH1突變AML患者化療CR及OS低于未突變組，是預后不良的分子標志。

目前，IDH突變體抑制劑已逐漸應用于臨床，針對IDH1的抑制劑AG-120是一種有效的口服抑制劑，在Ⅰ期臨床試驗中顯示出較好的臨床活性，可用于復發(fā)或難治AML患者[15]。

IDH305、FT-2102也是針對IDH1的抑制劑，這些藥物與傳統(tǒng)的化療藥物不同，無細胞毒性，可降低化療的并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

綜上所述,伴IDH1基因突變的AML患者具有獨特的臨床特征，IDH1基因突變是預后不良的分子標志。IDH1基因突變檢測為靶向藥物治療提供依據，以期改善該類患者的治療效果。