王波，劉楷煜，趙旭，張奎，李遠峰，李洪濤*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical spondyloticradiculopathy，CSR)是一種以頸椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，累及神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段功能障礙為特征的臨床綜合征，通常表現(xiàn)為受累神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛、麻木、感覺和運動功能缺失、肌張力異常以及反射改變[1]。資料表明[2]，神經(jīng)根型在各種類型的頸椎病中占比最高。近年來隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活習(xí)慣、工作方式的改變，其發(fā)病率逐年遞增，并出現(xiàn)發(fā)病年輕化趨勢[2]。對于本病的治療，臨床上分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療多以針灸、推拿、針刀、理療、口服藥物等為主，但由于上述療法具有起效緩慢、安全性欠佳等局限性，因此探索一種快速有效、安全便捷的臨床治法，對神經(jīng)根型頸椎病尤其是急性期的治療具有重要意義。近年來，浮針已逐漸成為治療疼痛疾病的重要治療手段之一，本研究以傳統(tǒng)的電針療法作為對照，探討浮針配合再灌注活動療法治療神經(jīng)根型頸椎病急性期的臨床效果。頸椎曲度出現(xiàn)異常作為頸椎退變最常見和最早出現(xiàn)的影像學(xué)特征之一，是進行頸椎病診斷和判斷病情嚴重程度的一個重要征象[3]，因此本研究組在觀察指標和療效評價中引入了對頸椎曲度的測量，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料選取2018年11月—2020年9月在我院骨傷一科門診及住院部收治診斷為神經(jīng)根型頸椎病并處于急性期的患者共60例。根據(jù)隨機雙盲原則，將樣本含量隨機分配為兩組。治療組30例，男性患者18例，女性患者12例；年齡(45.43±11.63)歲；病程(13.03±7.69)d。對照組30例，男性患者19例，女性患者11例；年齡(48.23±12.52)歲；病程(12.63±8.01)d。兩組患者的一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華外科雜志《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識》[4]和中華中醫(yī)藥學(xué)會《神經(jīng)根型頸椎病診療方案》[5]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷要點制定。①癥狀：具有典型的神經(jīng)根癥狀，范圍與神經(jīng)根支配范圍一致，頸、肩、頸背部酸痛，并向下輻射至手指；脊神經(jīng)支配區(qū)域有麻木、運動功能缺失和感覺減退。②體格檢查：臂叢神經(jīng)牽拉試驗或椎間孔擠壓試驗陽性。③影像學(xué)檢查：頸椎CT顯示頸椎椎體骨贅形成，鉤椎關(guān)節(jié)明顯增生，頸椎間盤突出、椎間隙縮短、小關(guān)節(jié)增生等引起的椎間孔狹窄。

1.3 納入標準

①臨床確診為神經(jīng)根型頸椎病急性期患者；②25～75周歲；③無暈針，對電針及浮針治療可耐受者；④研究期間未服用止疼藥、激素類藥物等其他可能影響研究客觀性的治療措施；⑤受試者能夠與研究者良好交流并遵照整個驗證要求，自愿參加試驗并簽署知情同意。

1.4 排除標準

①頸椎畸形患者；②有頸椎骨折等嚴重創(chuàng)傷史患者；③有頸椎手術(shù)史患者；④頸椎、頸部軟組織有腫瘤、結(jié)核者或有惡性腫瘤史患者；⑤有嚴重的心、肝、腎、造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病和(或)精神疾病患者；⑥極度體虛的患者及妊娠或準備妊娠的女性患者；⑦7 d內(nèi)進行過浮針治療者；⑧非自愿參加此項試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

予以浮針配合再灌注活動治療。囑患者取坐位，首先尋找筋膜觸發(fā)點(myofascial trigger point,又稱MTrP點)和患肌，觸發(fā)點取穴原則根據(jù)《浮針療法治療疼痛手冊》[6]，主要位于以下幾處：①C3～C5棘突旁凹陷中，壓之遠處有牽涉痛；②患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與棘突之間，按之呈條索狀；或位于肩胛上角處，按之有結(jié)節(jié)感；③患側(cè)斜方肌上束，按之有緊硬感；④患側(cè)大圓肌、小圓肌重疊處上下，按之呈條索狀。在觸發(fā)點下方6～8 cm處作為進針點并做好標記，將進針點周圍皮膚用碘伏進行常規(guī)消毒，應(yīng)用一次性中號浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，蘇械注準：20152270832)，手持進針器將浮針沿皮膚15°～35°水平方向，于進針點處快速刺破皮膚進針，向病灶方向緩速提起針尖至皮下，沿皮下疏松結(jié)締組織(淺筋膜層)緩慢向前推進，將軟套管長度的浮針埋入皮下，期間根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整進針強度和方向，使患者盡可能無明顯疼痛。以進針點為支點，用右手食指和示指擺動針柄，使針體在皮下呈扇形掃散，同時進行再灌注活動，并用左手配合放松患肌，每個部位的治療時間以患者疼痛改善為度。治療結(jié)束后，拔出不銹鋼針芯，將軟套管皮外部分用一次性無菌膠帶固定，將軟套管留置于皮下6～8 h，以達到持續(xù)效果。此療法隔日進行一次，3次為1個療程，共進行2個療程。

1.5.2 對照組

予以普通電針常規(guī)治療。選穴原則參照“十二五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[7]中頸椎病的治療方法。取穴：①主穴：風(fēng)池、頸夾脊穴、天柱、后溪、肩井、合谷和曲池；②配穴：手三里、外關(guān)、肩髃、肩外俞、大杼、肩井、大椎、頸百勞和阿是穴等。操作時囑患者取坐位或者俯臥位，用75%醫(yī)用酒精對穴位進行常規(guī)消毒后分別進針，針灸針選用0.25 mm×25 mm規(guī)格毫針(華佗牌一次性使用無菌針灸針，執(zhí)行標準：GB2024-94)。待患者針刺得氣后，應(yīng)用電子針療儀(華佗牌SDZ-Ⅱ型，蘇械注準：20172270675)，其中一組正、負極分別連接夾脊穴和后溪，另一組正、負極分別連接合谷和曲池，頻率選擇疏密波，強度以患者耐受為度，持續(xù)30 min，此療法每日進行1次，連續(xù)7 d為1個療程，共進行2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 主要結(jié)局指標

1.6.1.1 NPQ頸痛量表

患者于入組首次治療前和末次治療結(jié)束后分別進行國際公認的NPQ頸痛量表(Northwick Park pain questionnaire)評估[8]。該量表由9個條目組成，包括疼痛程度、癥狀持續(xù)的時間、夜間針刺或麻木感、疼痛對睡眠的影響、疼痛對社交活動的影響、搬抬重物、讀書看電視、工作家務(wù)以及對駕駛的影響。分數(shù)越高則說明因頸痛導(dǎo)致的生活質(zhì)量越差。

1.6.1.2 頸椎曲度的測量

檢查方法：在治療前和2個療程治療后，分別進行頸部CT檢查，檢查設(shè)備采用飛利浦Brilliance 64層螺旋CT機。檢查時囑患者取仰臥位，雙臂盡可能下垂并緊貼身體兩側(cè)。掃描線垂直于人體中心軸，掃描范圍從C1上部開始至T1的下部。參數(shù)設(shè)置如下：電壓120 kV，掃描層厚度1.0 mm，掃描間距0.5 mm，管電流250 mA·s，標準重建。

圖像處理：掃描的原始數(shù)據(jù)被傳輸至飛利浦EBW工作站進行分析和處理，矢狀位重組圖像通過MRP(多平面重組，Multiplanar reformation)獲得。由2位工作經(jīng)驗豐富的影像學(xué)診斷醫(yī)師進行雙盲觀察，進行頸椎曲度的測量。參與測量的2位醫(yī)師均接受曲度測量方法的專門訓(xùn)練，并應(yīng)用同一工作站進行測量，每位測量人員獨立完成每一例CT影像的數(shù)據(jù)測量，結(jié)果如產(chǎn)生較大分歧，將共同商議后取值，如無較大分歧則取2人測量的平均值。

測量方法：使用飛利浦EBW工作站對C2～C7Cobb角度數(shù)據(jù)進行測量，工作站的測量示例如圖1所示。這是一種基于角度來測量曲度的方法，分別作樞椎及第七頸椎兩椎體下終板的延長線，再作這兩條延長線的垂線，其相交所成的銳角即為C2～C7Cobb 角(圖1)。其正常范圍參考值為>20°[9]，角度越小說明頸椎曲度情況越嚴重。

圖1 EBW工作站上C2～C7 Cobb角測量法示意圖

1.6.2 次要結(jié)局指標

采用國際公認的麥吉爾疼痛問卷簡表(McGill pain questionnaire，SF-MPQ)[10],讓患者在入組首次治療前和末次治療結(jié)束后分別進行填表測量，其內(nèi)容包括疼痛評級指數(shù)(Painratingindex，PRI)的評估、視覺模擬評分法(Visualanalogscale，VAS)和現(xiàn)時疼痛強度(Presentpainintensity，PPI)3個部分。每次填表前均讓受試者充分了解填表目的，填表過程中不清楚部分醫(yī)生需予以解釋，最后累計3種分值的總分作為疼痛程度的判定依據(jù)，得分越高說明疼痛程度越嚴重。

1.7 療效評定標準

參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準(1994)》中頸椎病的評價原則并結(jié)合干預(yù)前后的NPQ評分變化進行綜合判定，制定標準。痊愈：患者的臨床癥狀和體征完全消失，身體功能恢復(fù)良好，可正常工作，經(jīng)治療后NPQ評分下降20分以上；顯效：患者的臨床癥狀和體征基本消失，身體功能基本恢復(fù)正常，經(jīng)治療后NPQ評分下降10～20分；有效：患者臨床癥狀體征有所改善，主要包括肩、頸、肢功能改善，但不能完成輕體力勞動，經(jīng)治療后NPQ評分下降0～10分；無效：治療前后，患者的臨床癥狀體征均未發(fā)生變化，甚至加重，經(jīng)治療后其NPQ評分無下降或反而上升。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組NPQ評分比較

兩組患者治療前NPQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組NPQ評分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組較對照組降低更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后NPQ頸痛量表評分比較分)

2.2 治療前后兩組頸椎曲度比較

兩組患者治療前C2～C7Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組C2～C7Cobb 角均較治療前增大(P<0.05)，且治療組較對照組增大更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后頸椎曲度(C2～C7Cobb角)比較

2.3 治療前后兩組疼痛程度評分比較

兩組患者治療前SF-MPQ簡表比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組SF-MPQ簡表均較治療前降低(P<0.05)，且治療組較對照組降低更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后疼痛程度評分(SF-MPQ)比較分)

2.4 兩組臨床療效對比

兩組療效經(jīng)秩和檢驗，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，且治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.233，P=0.026)。見表4。

表4 兩組治療前后療效比較[例(%)]

3 結(jié)論

神經(jīng)根型頸椎病作為一種退行性疾病[11]，隸屬于“痹病”“項痛”等范疇，其發(fā)病多因風(fēng)寒侵襲所致拘急攣痛、外傷勞損所致筋脈不利等?！端貑枴た姶陶摗吩唬骸靶翱陀谧闾栔j(luò)，令人頭項肩痛?！贬樂ㄖ委燁i椎病早在《素問·刺要論》便有記載：“病有浮沉，故曰病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者，有在筋者，有在骨者……刺有深淺，各有其理，無失其道。”疼痛作為本病的主要不適癥狀，嚴重影響患者正常生活，目前以針灸為主的常規(guī)治療手段，取穴、行針手法多樣，尚無統(tǒng)一參考依據(jù)[12]。浮針作為一種現(xiàn)代針灸方法，結(jié)合了中醫(yī)經(jīng)典理論和現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，通過對皮下疏松結(jié)締組織的掃散來消除患肌，緩解癥狀和體征，在治療頸椎病等疼痛疾病的臨床實踐中療效顯著[13]。再灌注活動作為浮針治療的重要輔助手法，不僅可以轉(zhuǎn)移患者治療時的緊張情緒，還可以有效地提高浮針治療效果[14-15]。再灌注活動分為主動和被動兩種,前者指患者主動活動特定關(guān)節(jié)和肌肉,后者指醫(yī)者幫助患者進行被動活動。研究顯示，軟組織部位疼痛與患肌長期處于缺血、缺氧狀態(tài)有關(guān)，浮針配合再灌注活動可以充分改變病變組織微循環(huán)，緩解缺血缺氧狀態(tài)，從而使病痛緩解速度大大加快[16]。

根據(jù)本研究結(jié)果可知，對于神經(jīng)根型頸椎病急性期患者，治療組NPQ評分、SF-MPQ簡表、臨床療效均優(yōu)于對照組，有力佐證了浮針配合再灌注活動聯(lián)合治療優(yōu)于常規(guī)電針治療，且對于頸椎生理曲度的改善也優(yōu)于對照組。頸椎曲度的異常作為頸椎疾病和脊柱退變最先出現(xiàn)和最常見的影像學(xué)特征之一[17]，測量頸曲可以為頸椎疾病的早期診斷及治療、頸椎術(shù)前及術(shù)后評估、乃至頸椎生物力學(xué)研究等都可起到重要的作用[18]。頸椎曲度簡稱頸曲，是人體四個脊柱曲度之一，而且是脊柱活動最大的部分。頸曲前凸是人體維持運動協(xié)調(diào)、保持平衡等正常功能的重要因素。頸曲一旦變小將改變整個頸椎的矢狀面力線[19]，從而減少頸椎活動范圍，增加椎間盤和小關(guān)節(jié)的應(yīng)力，使椎間盤更容易退變和損傷[20]，從而出現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病等退行性病變，甚至可能出現(xiàn)壓迫脊髓等嚴重癥狀[11]。因此，本研究中加入對頸曲變化的觀察，采用國際公認敏感性較高的C2～C7Cobb 角作為觀察指標[9]。此外，本研究選擇CT作為診斷和曲度測量工具，由于CT不僅能夠擁有X 線所能觀測的內(nèi)容，且分辨率更高，對于神經(jīng)根型頸椎病能夠直接對頸椎間盤膨出及突出的大小、椎管與側(cè)隱窩是否出現(xiàn)狹窄以及神經(jīng)根受壓等情況進行準確判斷[21]。雖然MRI對軟組織分辨率更高，可直接觀察到脊髓及神經(jīng)根受壓的情況，對神經(jīng)根型頸椎病的診斷檢出率更高[22]，但在相同層厚的情況下，CT可以重建為任意角度，更好滿足對頸椎角度測量的需求[23]。

綜上所述，浮針配合再灌注活動在神經(jīng)根型頸椎病急性期起效明顯，能有效提高治愈率，可明顯改善患者頸椎生理曲度，有效緩解癥狀及體征，該療法安全簡便[24]，易于推廣。本實驗局限性在于觀察周期較短，未涉及浮針配合再灌注治療的長期鎮(zhèn)痛效果以及頸曲變化的生物力學(xué)和分子生物學(xué)機制，還有待進一步深入研究。