唐紅霞

稽留流產(chǎn)是育齡女性中的常見病,該病的致病因素十分復(fù)雜,臨床普遍認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、精神壓力、母體自身等因素有關(guān)［1］。目前,稽留流產(chǎn)后主要采用清宮術(shù)處理,但其作為有創(chuàng)性操作,極易損傷宮頸黏膜與子宮內(nèi)膜,繼而延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間,導(dǎo)致經(jīng)量減少與宮腔粘連等并發(fā)癥,給患者的身心健康帶來一定的影響［2］。因此,探尋一種可靠且安全的方案加快清宮術(shù)后稽留流產(chǎn)患者的康復(fù)速度,保障其預(yù)后效果十分必要［3,4］。地屈孕酮與戊酸雌二醇屬于雌孕激素,可以促使子宮內(nèi)膜周期性增生及脫落。本研究對(duì)2017 年6 月～2020 年5 月本院收治的47 例稽留流產(chǎn)患者,在術(shù)后對(duì)其應(yīng)用地屈孕酮與戊酸雌二醇治療,臨床取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月～2020 年5 月本院收治的94 例稽留流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》9 版中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)超聲檢查證實(shí)；妊娠時(shí)間<12 周；本次研究?jī)?nèi)容已告知患者知情同意；研究方案取得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙；嚴(yán)重心腦血管疾病；婦科惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)與血液系統(tǒng)疾病；子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮畸形；凝血功能障礙；嚴(yán)重盆腔感染。以隨機(jī)數(shù)字表法將94 例患者分為對(duì)照組及研究組,每組47 例。對(duì)照組患者年齡21～38 歲,平均年齡(28.6±4.3)歲；孕周70～83 d,平均孕周(76.6±4.3)d；既往流產(chǎn)次數(shù)1～5 次,平均流產(chǎn)次數(shù)(2.5±0.9)次。研究組患者年齡21～39 歲,平均年齡(28.4±4.2)歲；孕周70～83 d,平均孕周(76.3±4.5)d；既往流產(chǎn)次數(shù)1～5 次,平均流產(chǎn)次數(shù)(2.6±0.8)次。兩組患者年齡、孕周、既往流產(chǎn)次數(shù)等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均完善相關(guān)檢查,之后行清宮術(shù)治療,方法為：在200～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)低負(fù)壓狀態(tài)下吸宮,或使用刮匙對(duì)宮腔進(jìn)行搔刮處理,待組織刮除后完成手術(shù),術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染。對(duì)照組在術(shù)前1～2 d 口服米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20033551)50 mg,12 h 口服1 次,持續(xù)治療3 次；第3 天空腹?fàn)顟B(tài)下口服米索前列醇(華潤紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000668)400 μg,1 h 后行清宮術(shù)。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后應(yīng)用戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國藥準(zhǔn)字J20130009)與地屈孕酮(Solvay Pharmaceuticals B.V.,國藥準(zhǔn)字H20090470)治療,其中戊酸雌二醇2 mg,口服,1 次/d,持續(xù)應(yīng)用21 d；地屈孕酮10 mg,2 次/d,后10 d 與戊酸雌二醇同時(shí)進(jìn)行人工周期治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者的恢復(fù)情況,包括：出血時(shí)間、出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度。②對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括：宮腔殘留、盆腔感染、經(jīng)量減少、宮腔粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的恢復(fù)情況對(duì)比 研究組出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短于對(duì)照組,出血量少于對(duì)照組,子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的恢復(fù)情況對(duì)比()

表1 兩組患者的恢復(fù)情況對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組術(shù)后出現(xiàn)宮腔殘留5 例(10.64%),盆腔感染1 例(2.13%),經(jīng)量減少3 例(6.38%),宮腔粘連3 例(6.38%)；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)宮腔殘留3 例(6.38%),盆腔感染3 例(6.38%),經(jīng)量減少10 例(21.28%),宮腔粘連12 例(25.53%)。研究組經(jīng)量減少與宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.374,6.425,P<0.05)；兩組宮腔殘留、盆腔感染的發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.547、1.044,P>0.05)。

3 討論

稽留流產(chǎn)是指胎兒或胚胎已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出,臨床表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失,無任何癥狀或有先兆流產(chǎn)癥狀,子宮不再增大反而縮?。?］。由于稽留流產(chǎn)患者性激素水平相對(duì)較低,加之胚胎組織無法自行排出,滯留于宮腔內(nèi)的胚胎在機(jī)化影響下與宮壁粘連,增加了處理難度,甚至胚胎組織向母體內(nèi)釋放出大量凝血活酶,繼而誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、凝血功能障礙等嚴(yán)重后果,給患者的生殖健康帶來巨大的影響［6］。目前,清宮術(shù)是治療<12 周以下稽留流產(chǎn)患者的主要方式,其通過清除停留于宮腔內(nèi)的組織,幫助子宮修復(fù),減少出血或感染的可能。近年來,隨著臨床對(duì)于稽留流產(chǎn)研究的不斷深入,清宮術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷問題也得到了臨床的廣泛關(guān)注?；袅鳟a(chǎn)患者因胚胎長(zhǎng)時(shí)間殘留在宮腔內(nèi),進(jìn)一步增加了清宮術(shù)的難度,且該術(shù)式作為有創(chuàng)性操作可以導(dǎo)致宮頸黏膜與子宮內(nèi)膜損傷,不僅延長(zhǎng)了患者的康復(fù)時(shí)間,且易誘發(fā)宮腔粘連、月經(jīng)紊亂等不良問題。有調(diào)查顯示,稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后發(fā)生經(jīng)量減少、宮腔殘留、不孕癥、宮腔粘連等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于常規(guī)人工流產(chǎn)患者［7］。因此,探尋一種安全且可靠的方案縮短行清宮術(shù)稽留流產(chǎn)患者的康復(fù)進(jìn)程,保障其預(yù)后效果,已成為婦產(chǎn)科學(xué)者亟需解決的問題。

米非司酮屬于孕酮受體拮抗劑,該藥通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合于內(nèi)源性孕酮受體,可以導(dǎo)致絨毛與蛻膜變性、退化與剝落,興奮子宮,促進(jìn)宮縮,縮小胚胎組織體積并促使其排出體外。同時(shí),米非司酮對(duì)于雌孕激素受體具有調(diào)控作用,有效抑制了雌孕激素分泌,保證月經(jīng)恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn),小劑量的米非司酮能夠促進(jìn)殘留妊娠物與子宮壁剝離,使絨毛變性壞死,且對(duì)肝腎功能與消化道影響輕微,利于患者接受［8］。米索前列醇屬于前列腺素衍化物,能夠興奮子宮肌,對(duì)于子宮頸膠原合成進(jìn)行抑制,繼而軟化與擴(kuò)張宮頸。雖然米索前列醇與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用可以促宮頸軟化,促使子宮肌收縮,胚胎脫落與排出,但其對(duì)于減少清宮術(shù)后宮腔粘連、宮腔殘留等相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防效果有限［9］。

戊酸雌二醇是來自于天然植物的雌激素,可以提高子宮內(nèi)雌激素與孕激素受體的水平,強(qiáng)化子宮平滑肌對(duì)于縮宮素的敏感度,繼而刺激子宮內(nèi)膜增生,對(duì)子宮內(nèi)膜缺損處進(jìn)行修復(fù),減少宮腔粘連的出現(xiàn)。戊酸雌二醇還能夠調(diào)整宮頸黏液性狀,減少宮頸黏液的分泌量,抑制細(xì)菌侵入,繼而預(yù)防盆腔感染,減少宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)。此外,戊酸雌二醇刺激了子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),促使其覆蓋在已發(fā)生粘連的纖維瘢痕處。有學(xué)者研究認(rèn)為,戊酸雌二醇可以促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與基質(zhì)金屬蛋白酶9 的形成,利于子宮內(nèi)膜上皮化［10］。地屈孕酮屬于黃體酮異構(gòu)體,具有內(nèi)源性孕酮生物學(xué)活性,以及較高的親和力,該藥能夠阻滯垂體促性腺激素分泌,以及內(nèi)膜組織的蛻膜化與萎縮,繼而抑制子宮出血,縮短陰道流血時(shí)間。地屈孕酮可以將增生期的子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化,進(jìn)一步加快月經(jīng)復(fù)潮速度,并維持常規(guī)月經(jīng)量。本文研究結(jié)果顯示,研究組出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短于對(duì)照組,子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見,清宮術(shù)后應(yīng)用戊酸雌二醇與地屈孕酮聯(lián)合治療,可以有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),縮短康復(fù)時(shí)間,確保整體治療效果。研究組經(jīng)量減少與宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組宮腔殘留、盆腔感染的發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明,戊酸雌二醇與地屈孕酮有效減少了清宮術(shù)對(duì)于機(jī)體的損傷,不僅解決了經(jīng)量減少問題,同時(shí)也是術(shù)后宮腔粘連的有效預(yù)防方式。

總之,戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮應(yīng)用于行清宮術(shù)的稽留流產(chǎn)患者中,可以有效縮短其恢復(fù)速度,促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),減少經(jīng)量減少與宮腔粘連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),適于臨床應(yīng)用。