王曉萍 宋云霓 李瓊 王明波 江紅葉

子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠,臨床治療子宮瘢痕妊娠以短時(shí)間內(nèi)安全地清除子宮瘢痕妊娠組織為目的,可采取多種手術(shù)方式［1］。清宮術(shù)是常用的手術(shù)方式,術(shù)前多配合甲氨蝶呤等藥物抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖。但清宮術(shù)存在術(shù)中出血多及轉(zhuǎn)經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)幾率大的風(fēng)險(xiǎn),也會(huì)造成患者卵巢功能、生育功能受損,增加手術(shù)費(fèi)用與住院時(shí)間［2］。所以為減少患者的創(chuàng)傷,又能經(jīng)濟(jì)有效地達(dá)到治療目的,可采取術(shù)前予以甲氨蝶呤,術(shù)中予以垂體后葉素方式,聯(lián)合清宮術(shù)治療,以提高子宮平滑肌收縮能力及止血效果［3］。本研究探討甲氨蝶呤加垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠較甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的優(yōu)勢,以本院2018 年1 月～2020 年12 月收治的92 例子宮瘢痕妊娠患者為研究對象,進(jìn)行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年1 月～2020 年2 月收治的92 例子宮瘢痕妊娠患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及研究組,每組46 例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。其中對照組年齡26～34歲,平均年齡(30.2±1.5)歲；流產(chǎn)史：1 次12 例,2 次20 例,≥3 次6 例,無流產(chǎn)史8 例；術(shù)前血HCG 水平為2035.50～23285.00 mIU/ml,平均血HCG 水平(7343.05±230.40)mIU/ml。研究組年齡25～35 歲,平均年齡(30.5±1.9)歲；流產(chǎn)史：1 次14 例,2 次16 例,≥3 次8 例,無流產(chǎn)史8 例；術(shù)前血HCG 水平為2042.50～23350.20 mIU/ml,平均血HCG 水平(7338.50±235.10)mIU/ml。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲診斷孕囊著床于瘢痕處(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型),孕囊<10 周；②對本次研究知情同意,自愿參與本次研究；③病例資料完善,配合臨床治療。除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、冠心病及肺心病病史；②合并手術(shù)禁忌證及化療藥物禁忌證；③合并精神疾?。虎苤袛嘀委煶鲈?。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均詳細(xì)詢問所有患者病史,均進(jìn)行婦科檢查及經(jīng)陰道子宮附件彩超檢查,血HCG、血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片檢查,術(shù)前排除滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,術(shù)后檢查絨毛組織,必要時(shí)行病理檢查。

1.2.2 手術(shù)進(jìn)行 手術(shù)在婦科手術(shù)室進(jìn)行,預(yù)約彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù),采用負(fù)壓吸引的方式行清宮術(shù)。①研究組：入院第2 天予以甲氨蝶呤50 mg/m2肌內(nèi)注射,第4 天行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù),清宮前予以垂體后葉素6 U宮頸注射,術(shù)中盡可能吸凈胚胎組織,觀察術(shù)中出血量,若有持續(xù)性陰道流血,予以宮腔放置水囊填塞止血或行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù),術(shù)后第2 天復(fù)查血常規(guī),與術(shù)前對比,每周監(jiān)測血HCG 直至陰性。②對照組：入院第2 天予以甲氨蝶呤50 mg/m2肌內(nèi)注射,第4 天行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù),術(shù)中盡可能吸凈胚胎組織,觀察術(shù)中出血量,若有持續(xù)性陰道流血,予以宮腔放置水囊填塞止血或行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶清除術(shù),術(shù)后第2 天復(fù)查血常規(guī),與術(shù)前對比,每周監(jiān)測血HCG 直至陰性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、總住院費(fèi)用,術(shù)中轉(zhuǎn)其他治療方案、胚胎殘留、二次清宮的發(fā)生率、血HCG降至正常時(shí)間及下次妊娠間隔時(shí)間。①術(shù)中出血量：按負(fù)壓瓶吸出血量+手術(shù)墊單出血量計(jì)算總出血量；②住院時(shí)間：入院至出院天數(shù),出院標(biāo)準(zhǔn)為陰道流血少于10 ml/d,治愈標(biāo)準(zhǔn)為血HCG 陰性,陰道流血停止；③住院費(fèi)用：住院日起至出院日止所花費(fèi)用-床位費(fèi)；④術(shù)中因無法控制的大出血中轉(zhuǎn)其他治療方案包括中轉(zhuǎn)行宮腔水囊填塞術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、總住院費(fèi)用比較 研究組術(shù)中出血量少于對照組,平均住院時(shí)間短于對照組,總住院費(fèi)用低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)中轉(zhuǎn)其他治療方案、胚胎殘留、二次清宮發(fā)生率比較 研究組術(shù)中轉(zhuǎn)行宮腔水囊填塞術(shù)、轉(zhuǎn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、轉(zhuǎn)行經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)、胚胎殘留、二次清宮發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組血HCG 降至正常時(shí)間、下次妊娠間隔時(shí)間比較 研究組血HCG 降至正常時(shí)間、下次妊娠間隔時(shí)間短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、總住院費(fèi)用比較()

表1 兩組術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、總住院費(fèi)用比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組術(shù)中轉(zhuǎn)其他治療方案、胚胎殘留、二次清宮發(fā)生率比較［n(%)］

表3 兩組血HCG 降至正常時(shí)間、下次妊娠間隔時(shí)間比較()

表3 兩組血HCG 降至正常時(shí)間、下次妊娠間隔時(shí)間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

子宮瘢痕妊娠以孕囊著床于子宮瘢痕處為特點(diǎn),多導(dǎo)致陰道大量流血以及孕晚期的子宮破裂,危及孕產(chǎn)婦生命［4］。子宮瘢痕妊娠發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史女性中,隨著臨床剖宮產(chǎn)率的逐年上升,子宮瘢痕妊娠發(fā)病率呈上升趨勢,給患者帶來較大危害［5］。

臨床治療子宮瘢痕妊娠常以甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療,但該治療方案存在陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)中多出現(xiàn)轉(zhuǎn)其他治療方案如宮腔水囊填塞、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)等情況,不僅手術(shù)創(chuàng)傷性較大,且增加手術(shù)費(fèi)用,也可能引發(fā)多種并發(fā)癥［6］。為此,本次研究以術(shù)前甲氨蝶呤加術(shù)中垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)為治療方案,探討使陰道出血少、副作用更小、經(jīng)濟(jì)性更高的治療方案。

本次研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)中出血量少于對照組,平均住院時(shí)間短于對照組,總住院費(fèi)用低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是由于垂體后葉素起到促進(jìn)子宮平滑肌收縮的作用,且能夠促進(jìn)動(dòng)脈及毛細(xì)血管收縮,有利于血管破裂處血栓形成而止血［7］,因此能夠減少術(shù)中出血量,也提高了手術(shù)效率,減少手術(shù)創(chuàng)傷的影響,從而促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。清宮術(shù)前使用甲氨蝶呤可降低胚胎活性,減少妊娠囊內(nèi)部及周圍血運(yùn),術(shù)中使用垂體后葉素宮頸注射,可收縮子宮血管,從而減少胚胎剝離后創(chuàng)面出血［8］。術(shù)中待創(chuàng)面形成血栓后能夠在彩超監(jiān)測下行清宮術(shù),將妊娠組織清除干凈［9］。因此手術(shù)成功率較高,不需要中轉(zhuǎn)其他治療方案,也減少二次清宮影響。本次研究中,研究組術(shù)中轉(zhuǎn)行宮腔水囊填塞術(shù)、轉(zhuǎn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、轉(zhuǎn)行經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡/經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)、胚胎殘留、二次清宮發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),主要受研究病例較少的影響。本研究結(jié)果顯示,研究組血HCG 降至正常時(shí)間、下次妊娠間隔時(shí)間短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示手術(shù)創(chuàng)傷性影響較小,患者卵巢功能、生育功能未受到明顯影響,較好的減輕清宮術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對生育功能影響。

總之,甲氨蝶呤加垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠有明顯優(yōu)勢,能夠減少術(shù)中出血量,縮短平均住院時(shí)間,減少平均住院費(fèi)用,降低中轉(zhuǎn)其他治療方案幾率,減少對生育功能的影響,應(yīng)用價(jià)值顯著。