陳進賢 許亞江

食管異物是指因飲食不慎、誤咽異物,如魚刺、骨頭、棗核、脫落的假牙等,導致異物暫時停留或嵌頓于食管,是耳鼻咽喉科極為常見的急癥之一［1］。主要的臨床表現(xiàn)為食管異物感、吞咽困難、胸骨后疼痛等,嚴重者則會導致食管瘺、縱膈腫脹、穿破大血管甚至危及生命,故及時進行食管鏡下食管異物取出術極為重要［2］。受傳統(tǒng)觀念影響,醫(yī)護人員通常未關注患者在治療過程中的情感體驗,但目前隨著醫(yī)療技術的進步,提倡“舒適醫(yī)療”即讓患者在安全、無痛的狀態(tài)下進行醫(yī)學檢查和治療［3］。美國消化內鏡學會(ASGE)報道,若有異物存在于消化道中,應在第一時間及時就診,最好在24 h 內,一直拖延則會增加手術難度以及造成更多的并發(fā)癥［4］。既往食管異物由耳鼻喉科采用硬質食管鏡下取出,近年來隨著消化內鏡的普及以及消化內鏡手術日漸成熟,目前臨床上主要使用消化內鏡手術取出食管異物。在本文研究中,主要探討全身麻醉和表面麻醉下透明帽輔助胃鏡下食管入口處異物取出術在吞食異物致食管嵌頓患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2020 年1 月本院接診的143 例吞食異物致食管嵌頓患者為研究對象,根據患者麻醉方式不同分為對照組(116 例)和全身麻醉組(27 例)。對照組男44 例,女72 例；年齡6～80 歲,平均年齡(43.0±18.5)歲。全身麻醉組男11例,女16例；年齡2～79 歲,平均年齡(40.50±19.25)歲。兩組患者性別、年齡及異物大小、異物種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本次研究所有患者及其家屬均知情,且均簽署了知情同意書。納入標準：吞食異物致食管嵌頓［5］。排除標準：嚴重心肺疾病、已發(fā)生穿孔、食管氣管瘺等嚴重并發(fā)癥,不適宜內鏡下檢查者；無法忍耐內鏡下異物取出者；溝通有障礙者；患有精神疾病者；異物嵌頓于食管外其他消化道部位者；資料不全者。

表1 兩組患者食管中異物性質比較(,個)

表1 兩組患者食管中異物性質比較(,個)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法 對照組采用表面麻醉下透明帽輔助胃鏡下食管入口處異物取出術治療,含服2%利多卡因凝膠表麻,麻醉滿意后在內鏡前端后進鏡處安裝透明帽,觀察異物所在部位、形態(tài)以及其與周圍黏膜的關系,根據異物的特點使用與之相匹配的器械。對于僅在嵌頓一側的異物使用透明帽直接取出,若在嵌頓兩側的異物,先從嵌入淺的一端開始松脫,隨之調整異物的方向使其頭端納入透明帽內,隨鏡一起退出,再次進鏡則觀察食管黏膜受損情況。全身麻醉組采用全身麻醉下透明帽輔助胃鏡下食管入口處異物取出術治療,靜脈注射丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg,視情況給予患者吸氧,在手術過程中按需靜脈推注丙泊酚,麻醉時采用胸部心電電極對患者心電進行監(jiān)測,手術操作方法同對照組。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 食管中異物性質 觀察兩組患者食管中異物的大小和種類。

1.3.2 操作時間、異物取出成功率 觀察兩組患者操作時間和異物取出成功率。

1.3.3 SBP、P、SpO2水平 心電監(jiān)護儀監(jiān)測SBP、P、SpO2。右上肢接監(jiān)護儀血壓檢測袖帶自動監(jiān)測血壓,手指末梢接血氧飽和度監(jiān)測電極監(jiān)測末梢血氧飽和度和脈搏。

1.3.4 耐受性和視野清晰度 將受檢者的忍耐性進行分級,其中較好為4～5 分,一般為1～3 分,較差≤1 分；視野清晰度分為A 級：視野清晰,可清晰觀察異物的形態(tài)以及食管黏膜損傷程度；B 級：視野比較清晰,可觀察到異物形態(tài),可大致評估食管黏膜損傷程度；C 級：視野模糊,無法準確評估食管黏膜損傷程度。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況及手術中止率 觀察并記錄兩組患者滲血、穿孔、嚴重黏膜損傷(損傷黏膜肌層)等并發(fā)癥發(fā)生情況及手術中止率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者操作時間、異物取出成功率比較 全身麻醉組操作時間短于對照組,異物取出成功率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者SBP、P、SpO2水平比較 手術前,兩組患者SBP、P、SpO2水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后,全身麻醉組SBP 和P 水平低于本組手術前,對照組SBP 和P 水平高于本組手術前,且手術后全身麻醉組SBP 和P 水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者手術前后SpO2水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組患者耐受性和視野清晰度比較 全身麻醉組忍耐性和視野清晰度均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 全身麻醉組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；全身麻醉組手術中止率低于對照組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組患者操作時間、異物取出成功率比較 ［,n(%)］

表2 兩組患者操作時間、異物取出成功率比較 ［,n(%)］

注：與對照組比較,aP<0.05

表3 兩組患者SBP、P、SpO2水平比較()

表3 兩組患者SBP、P、SpO2水平比較()

注：與本組手術前比較,aP<0.05；與對照組手術后比較,bP<0.05

表4 兩組患者耐受性和視野清晰度比較 ［,n(%)］

表4 兩組患者耐受性和視野清晰度比較 ［,n(%)］

注：兩組比較,aP<0.05

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及手術中止情況比較［n,n(%)］

3 討論

食管異物常見的有雞骨、鴨骨、鵝骨、豬排骨等,是臨床常見的消化道急癥之一。在王振曉等［6］研究中,食管異物有食源性異物,如棗核、魚刺、假牙等尖銳物體,與本文研究一致。此病可發(fā)生在任何年齡,成年人發(fā)生食管異物常與吃飯說話、打鬧、注意力不集中等不良習慣有關；老年人主要是牙齒缺失或假牙松動、咽部敏感性降低以及咀嚼功能退化等因素造成［7,8］。

麻醉是由藥物或其他方法導致中樞神經和(或)周圍神經系統(tǒng)的可逆性功能抑制使患者整體或局部暫時失去感覺,以達到無痛的目的進行手術治療,可給予適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥等麻醉前用藥［9］。麻醉前需要禁食,以防麻醉、手術時發(fā)生嘔吐、誤吸等合并癥。在麻醉過程中需要仔細觀察患者的變化,若發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象,及時處理［10］。麻醉后也需要對患者進行監(jiān)測治療,直到患者恢復正常生理功能。表面麻醉時患者可能會產生精神緊張、恐懼等現(xiàn)象,無法進行合作；若老年患者清醒下容易誘發(fā)基礎疾病加重,頸部粗短的患者,會出現(xiàn)肌肉緊張、暴露苦難,易繼發(fā)食管穿孔［11,12］。全身麻醉時可能會出現(xiàn)反流、誤吸和吸入性肺炎,術后惡心與嘔吐,低氧血癥和通氣不足,高血壓,腦血管意外等癥狀,其中嚴重的癥狀則會直接危及患者的生命安全。在本文研究中,全身麻醉組操作時間短于對照組,異物取出成功率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明全身麻醉下透明帽輔助胃鏡下食管入口處異物取出術可有效的緩解患者癥狀,安全性、有效性更高。

SBP 是指在人的心臟發(fā)生收縮時動脈內壓力也隨之升高,在心臟收縮中期動脈內的壓力達到高峰,這時血液對血管內壁的壓力,也稱高壓［13］。P 是指人體表觸摸即可感覺到的動脈搏動,即當大量血液進入動脈將使動脈壓力變大、管徑擴張,在體表較淺處動脈即可感受到此擴張。SpO2是血液中血氧的濃度,是呼吸循環(huán)的重要生理參數。在本文研究中：手術后,全身麻醉組SBP 和P 水平低于本組手術前,對照組SBP 和P 水平高于本組手術前,且手術后全身麻醉組SBP 和P 水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者手術前后SpO2水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明全身麻醉下透明帽輔助胃鏡下食管入口處異物取出術可有效降低患者應激反應,減少患者緊張感,安全性更高。

全身麻醉下患者的忍耐性更強,對于手術的配合度更高［14］。并發(fā)癥是指在透明帽輔助胃鏡下食管入口處異物取出術過程中發(fā)生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。在李佩武等［15］研究中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥有黏膜輕微損傷、黏膜縱行裂傷、出血、血腫、穿孔等,與本文研究一致。在本文研究中,全身麻醉組忍耐性和視野清晰度均優(yōu)于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明全身麻醉下透明帽輔助胃鏡下食管入口處異物取出術的可行度、安全性更高,可有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率,效果顯著。

綜上所述,全身麻醉下透明帽輔助胃鏡下食管入口處異物取出術應用于吞食異物致食管嵌頓患者中安全性高,手術操作時間短,成功率高,并發(fā)癥發(fā)生率低,效果顯著。但因本研究所采用的樣本數量有限和研究時間較短,為證實和比較全身麻醉和表面麻醉下透明帽輔助胃鏡下食管入口處異物取出術的臨床研究還需進一步開展大樣本試驗作實。