闞會(huì)麗, 丁永紅, 趙珊珊, 張宗旺

(聊城市人民醫(yī)院麻醉科, 山東 聊城 252000)

圍術(shù)期呼吸心搏驟停是一種少見但具有災(zāi)難性后果的不良事件, 可引起永久性腦損傷且具有較高的死亡率, 嚴(yán)重威脅患者預(yù)后[1]。 不同國(guó)家和地區(qū)其發(fā)生率從5.7/10 000[2]到17.61/10 000[3]不等。 2015年, 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)將圍術(shù)期24 h內(nèi)呼吸心搏驟停發(fā)生率作為麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)。 研究分析不同國(guó)家和地區(qū)圍術(shù)期麻醉相關(guān)呼吸心搏驟停發(fā)生率以及相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)提高麻醉質(zhì)量、 改善患者預(yù)后具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 回顧性分析了從2013-07/2020-12期間我院非心臟手術(shù)麻醉116 152例, 發(fā)生呼吸心搏驟?；颊叩呐R床資料。 圍術(shù)期呼吸心搏驟停定義為麻醉誘導(dǎo)開始后24 h內(nèi)發(fā)生, 需要進(jìn)行心臟按壓或電除顫的患者。

1.2 數(shù)據(jù)采集

通過調(diào)閱我科手術(shù)-麻醉電子系統(tǒng), 統(tǒng)計(jì)每例呼吸心搏驟停患者基本資料(姓名、 性別、 年齡), 手術(shù)類型(擇期/急診), 手術(shù)名稱, ASA分級(jí), NYHA分級(jí)以及麻醉方法(全身麻醉、 椎管內(nèi)麻醉、 外周神經(jīng)阻滯麻醉)等, 并由每位麻醉醫(yī)生提供詳細(xì)呼吸心搏驟停事件經(jīng)過。 成立麻醉心搏驟停委員會(huì), 由3名資深主任醫(yī)師組成共同分析每例呼吸心搏驟停患者發(fā)生原因。 根據(jù)Hohn等[4]分類系統(tǒng), 將所有呼吸心搏驟停患者分別納入麻醉完全相關(guān)、 麻醉部分相關(guān)、 麻醉不相關(guān)3組。

參照Cheney 等[5]分析方法, 導(dǎo)致麻醉24 h內(nèi)發(fā)生呼吸心搏驟停主要不良事件可以分為以下幾類: 呼吸系統(tǒng)(通氣/氧合不足、 困難氣道、 誤入食管、 過早拔管、 誤吸、 氣道梗阻、 支氣管插管、 支氣管痙攣和導(dǎo)管脫出); 心血管系統(tǒng)(容量不足、 中風(fēng)、 出血和心肌梗死、 肺栓塞、 多因素/混雜事件)、 藥物相關(guān)、 設(shè)備相關(guān)、 阻滯相關(guān)、 手術(shù)、 醫(yī)源性和其他未進(jìn)一步分類的事件。 另外, 心律失常和低血壓包含在心血管多因素/混雜事件中, 而導(dǎo)致心血管系統(tǒng)改變的主要事件并不明顯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期心搏驟停結(jié)果

共116 152名患者接受了非心臟手術(shù)麻醉, 圍術(shù)期24 h內(nèi)發(fā)生呼吸心搏驟停33例, 呼吸心搏驟停發(fā)生率為2.8/10 000, 21例復(fù)蘇失敗, 死亡率1.8/ 10 000。 麻醉完全相關(guān)2例, 2名患者均復(fù)蘇成功, 麻醉部分相關(guān)12例, 復(fù)蘇失敗7例, 麻醉相關(guān)呼吸心搏驟停發(fā)生率1.2/10 000。 麻醉不相關(guān)19例, 死亡14例。

2.2 心搏驟停患者臨床資料分布

呼吸心搏驟停33名患者的平均年齡為49歲 (1～85歲), 其中2名患兒僅1歲, 均死亡; 2名患者年齡>75歲, 均死亡。 ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者21例, 僅4例患者復(fù)蘇成功; NYHA≥Ⅲ級(jí)者5例, 均復(fù)蘇失敗。 男性26例, 發(fā)生率78.8%。 急診手術(shù)23例, 占比69.7%。 全身麻醉患者28例, 占麻醉人數(shù)84.8%。

2.3 心搏驟停原因及預(yù)后情況

表1列出了33例因患者疾病/狀況或手術(shù)引起的心搏驟停病例的補(bǔ)充資料, 嚴(yán)重多發(fā)外傷大量失血從而導(dǎo)致失血性休克(10/33)是心搏驟停的主要影響因素, 其次是感染性休克(6/33)。 術(shù)前合并嚴(yán)重心臟疾病行非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高, 一旦發(fā)生心搏驟停, 則很難復(fù)蘇成功。 電解質(zhì)紊亂(高鉀血癥)易誘發(fā)心搏驟停, 但搶救成功率高。

表1 患者疾病/狀況或手術(shù)引起的心搏驟停病例的補(bǔ)充資料

2.4 麻醉相關(guān)心搏驟停臨床資料分布

麻醉相關(guān)呼吸心搏驟停患者共14名, 其中2名麻醉完全相關(guān), 12名麻醉部分相關(guān), 其具體臨床特征見表2。 麻醉相關(guān)呼吸心搏驟停發(fā)生率1.2/ 10 000。 年齡中位數(shù)為55歲(1～65歲), 男性患者發(fā)生率71.4%(10/14), 7例患者搶救成功, 搶救成功率達(dá)50%(7/14)。 2名麻醉完全相關(guān)心搏驟?；颊? 均與麻醉用藥相關(guān), 其中1例在麻醉誘導(dǎo)期發(fā)生麻醉藥物過敏, 復(fù)蘇成功; 另外1例在椎管內(nèi)麻醉后, 靜脈常規(guī)泵注右美托咪定同時(shí)復(fù)合芬太尼 0.1 mg 后發(fā)生心率驟降, 最終復(fù)蘇成功。

2.5 麻醉相關(guān)與麻醉不相關(guān)心搏驟停比較

分析麻醉相關(guān)與麻醉不相關(guān)呼吸心搏驟停患者基本資料, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表3)。

表2 麻醉相關(guān)心搏驟停患者臨床資料

表3 統(tǒng)計(jì)分析麻醉相關(guān)與麻醉不相關(guān)呼吸心搏驟停患者基本資料

3 討論

圍術(shù)期呼吸心搏驟停是圍術(shù)期最嚴(yán)重的不良事件, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 非心臟手術(shù)圍術(shù)期呼吸心搏驟停發(fā)生率0.8/10 000～4.3/10 000[6]。 Meta分析[7]認(rèn)為, 發(fā)展中國(guó)家圍術(shù)期呼吸心搏驟停發(fā)生率以及死亡率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家。 我國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家, 其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在不斷發(fā)展進(jìn)步。 本文回顧性分析了我院7年來非心臟手術(shù)圍術(shù)期24 h內(nèi)呼吸心搏驟停發(fā)生率以及影響因素, 圍術(shù)期呼吸心搏驟停發(fā)生率以及死亡率均低于發(fā)達(dá)國(guó)家[4, 8]等, 這可能與我院神經(jīng)外科屬于獨(dú)立手術(shù)麻醉系統(tǒng), 本研究未納入相關(guān)資料有關(guān)。

麻醉相關(guān)呼吸心搏驟停發(fā)生率與發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)果一致。 但是本研究中麻醉完全相關(guān)的呼吸心搏驟停事件均與麻醉藥物有關(guān), 而非呼吸系統(tǒng)事件[4, 9]。 Pignaton等[10]研究認(rèn)為呼吸系統(tǒng)事件是麻醉完全相關(guān)事件的主導(dǎo)因素, 發(fā)生率占7.90%～80.00%。 目前呼吸系統(tǒng)事件不再是麻醉完全相關(guān)呼吸心搏驟停事件的主導(dǎo)因素, 一方面是因?yàn)樾g(shù)中監(jiān)測(cè)手段的提高, 如呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)、 脈搏血氧飽和度測(cè)量、 氣道壓力報(bào)警設(shè)置等[5, 11]; 另一方面是由于隨著臨床實(shí)踐的進(jìn)步, 困難氣道的識(shí)別與處理更加規(guī)范、 有序, 氣管插管工具的多樣化以及聲門上氣道工具的開發(fā)使用[12], 以及術(shù)后護(hù)理水平的提高。

一項(xiàng)基于兒童圍手術(shù)期心搏驟停數(shù)據(jù)研究[13]顯示, 心血管事件, 包括失血引起的低血容量血癥和輸庫存血液引起的電解質(zhì)紊亂(高鉀血癥), 是麻醉相關(guān)心搏驟停的最常見原因(41%的心搏驟?；颊?。 本研究麻醉部分相關(guān)的呼吸心搏驟停事件中, 嚴(yán)重復(fù)合外傷難以止血以及大量輸注庫存血液導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂(高鉀血癥)發(fā)生率41.7%(5/12), 2項(xiàng)研究結(jié)果非常相似。 本研究中, 創(chuàng)傷患者均為中青年患者(年齡<65歲), 男性居多, 且搶救成功率低, 在美國(guó)和巴西[14], 創(chuàng)傷死亡率排名第三, 僅次于心血管疾病和癌癥; 然而在1～49歲的患者中創(chuàng)傷是主要因素, 特別是在年輕男子中。 根據(jù)多變量因素分析[4, 8], ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、 全身炎癥反應(yīng)綜合征/膿毒癥、 手術(shù)類型、 急診手術(shù)以及麻醉方法是預(yù)測(cè)心搏驟停的5大核心危險(xiǎn)因素, 本研究結(jié)果同樣支持這一觀點(diǎn)。

本研究中有2名接受椎管內(nèi)麻醉的患者, 術(shù)中發(fā)生了呼吸心搏驟停。 研究報(bào)道[15], 其發(fā)生率為1.3/10 000～18/10 000。 其中1例發(fā)生在麻醉開始后40 min, 在持續(xù)泵注右美托咪定40 μg/h的基礎(chǔ)上, 靜脈注射芬太尼0.1 mg后, 考慮與鎮(zhèn)靜過度、 呼吸抑制相關(guān)[16]。 另外1例接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者, 在椎管內(nèi)麻醉后5 min, 麻醉未完全起效時(shí), 外科醫(yī)生急于手術(shù)操作, 擴(kuò)張尿道, 誘發(fā)心搏驟停, 可能與迷走神經(jīng)反射相關(guān)[17]。 因此, 麻醉醫(yī)生必須充分了解椎管內(nèi)麻醉引起的生理變化及其并發(fā)癥, 遵守工作常規(guī)、 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

我院呼吸心搏驟停發(fā)生率以及死亡率均低于發(fā)達(dá)國(guó)家, 但復(fù)蘇成功率僅36%, 低于發(fā)達(dá)國(guó)家以及我國(guó)一線城市水平[18]。 這表明我們對(duì)呼吸心搏驟停危機(jī)事件的診治能力有待提高, 應(yīng)深刻理解圍術(shù)期不同類型心搏驟停病理生理機(jī)制, 大力開展圍術(shù)期內(nèi)臟超聲等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段, 強(qiáng)化麻醉醫(yī)生圍術(shù)期搶救流程[1], 加強(qiáng)學(xué)科間合作[6], 甚至優(yōu)化院方綠色通道流程, 尤其是用血流程。

綜上所述, 圍術(shù)期呼吸心搏驟停雖少見, 但往往引起嚴(yán)重后果。 麻醉醫(yī)生在處理圍術(shù)期心搏驟停時(shí)發(fā)揮至關(guān)重要的作用。 圍術(shù)期心搏驟停原因復(fù)雜, 必須建立救治流程, 一旦發(fā)生, 迅速響應(yīng), 建立團(tuán)隊(duì), 并及時(shí)尋找病因, 有效阻止病情惡化, 以期改善患者預(yù)后。