李楊

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種肺部慢性炎癥性疾病，嚴(yán)重威脅人類身心健康，影響人們的生活質(zhì)量[1]。據(jù)報(bào)告，全球2018年活動(dòng)性結(jié)核病病例超過1000萬例，死亡人數(shù)達(dá)到170萬人[2]?？┭欠谓Y(jié)核患者常見的急癥之一，嚴(yán)重時(shí)容易出現(xiàn)窒息，威脅患者生命[3]。肺結(jié)核合并精神疾病是其護(hù)理和預(yù)防面臨的一個(gè)顯著、未被意識(shí)到的挑戰(zhàn)，尤其是在高負(fù)擔(dān)國(guó)家。事實(shí)上，許多研究已經(jīng)確認(rèn)肺結(jié)核患者中有很高的精神疾病發(fā)病率，包括抑郁和焦慮[4-6]。因此，人們?cè)絹碓疥P(guān)注肺結(jié)核患者中的精神疾病(包括抑郁癥和慢性焦慮)發(fā)生與生活質(zhì)量的下降。雖然肺結(jié)核咯血主要依賴于有效止血救治，但以患者為中心，貫穿患者醫(yī)療全過程的全程無縫隙干預(yù)，可減少或避免窒息的發(fā)生，提高患者的滿意度，改善醫(yī)護(hù)人員合作關(guān)系，促進(jìn)患者醫(yī)療費(fèi)用的合理化。因此，本研究將全程無縫隙干預(yù)應(yīng)用于肺結(jié)核咯血患者，深入探討其對(duì)肺結(jié)核咯血患者的消極情緒和生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：符合《肺結(jié)核病診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次咯血者；患者及其家屬簽訂知情同意，并自愿參與。排除條件：不符合《肺結(jié)核病診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前復(fù)發(fā)咯血或者未咯血者；心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變；有嚴(yán)重精神障礙。 選取2018年1月—2019年12月我科室接收肺結(jié)核咯血患者220例為研究對(duì)象，將2018年接收的110例患者為對(duì)照組，2019年接收的110例患者為觀察組。對(duì)照組中男68例，女42例；年齡<65歲72例，≥65歲38例；吸煙情況：從未38例，戒煙22例，當(dāng)前50例；BMI情況：正常（18.5≤BMI<24）共72例，超重/肥胖（BMI≥24）共29例，消瘦（BMI<18.5）共9例；咯血量情況：少量46例，中等量51例，大量13例。觀察組中男71例，女39例；年齡<65歲74例，≥65歲36例；吸煙情況：從未35例，戒煙19例，當(dāng)前56例；BMI情況：正常（18.5≤BMI<24）共70例，超重/肥胖（BMI≥24）共31例，消瘦（BMI<18.5）共9例；咯血量情況：少量53例，中等量46例，大量11例。兩組肺結(jié)核咯血患者性別、年齡、吸煙、BMI、咯血量等基線特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括密切觀察病情、口頭宣教、熟悉醫(yī)院環(huán)境、指導(dǎo)配合相關(guān)檢查、進(jìn)行心理疏導(dǎo)，遵醫(yī)囑進(jìn)行止血、抗癆、抗感染等常規(guī)護(hù)理，做好并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，出院后每隔1個(gè)月電話隨訪1次等，持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 采取以“患者為中心、貫穿整個(gè)醫(yī)療過程”的全程無縫隙干預(yù)。成立全程無縫隙干預(yù)小組，由具有5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)護(hù)士擔(dān)任全程無縫隙干預(yù)管理高級(jí)責(zé)任人，負(fù)責(zé)計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)估等一系列相關(guān)工作。除了遵醫(yī)囑采取常規(guī)護(hù)理外，加強(qiáng)患者認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、社會(huì)心理支持、經(jīng)濟(jì)救助、出院后的隨訪指導(dǎo)等，具體措施如下。

1.2.2.1 入院時(shí)護(hù)理 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，介紹病區(qū)，宣教肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)，尤其是注重咯血先兆知識(shí)宣傳、遵從醫(yī)囑用藥的重要性及肺結(jié)核的可治愈性，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，消除不良心理、樹立對(duì)抗疾病正確積極的態(tài)度。使患者掌握咯血先兆，告知其一旦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，立即臥床頭偏向一側(cè)，將血輕輕咳出，保持呼吸道通暢，按下呼叫鈴及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員處理。

1.2.2.2 入院后護(hù)理

（1）咯血時(shí)的護(hù)理：當(dāng)發(fā)生咯血特別是中到大量咯血時(shí)，要求患者絕對(duì)臥床休息，一切活動(dòng)在床上進(jìn)行，由于患者一切生活離不開家屬照顧，對(duì)床上生活不習(xí)慣，加上對(duì)咯血治療知識(shí)缺乏正確的認(rèn)知，容易出現(xiàn)恐慌、焦慮、抑郁等情緒，這種消極的情緒容易刺激患者加重咯血量或引起反復(fù)咯血。因此護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者，穩(wěn)定患者的情緒，給予其更多關(guān)心和安慰，告之患者肺結(jié)核咯血的原因與常見誘發(fā)因素，病情嚴(yán)重程度與咯血量的多少無直接關(guān)系，盡量解除其消極的情緒，避免呼吸道阻塞引發(fā)窒息。

（2）呼吸道的處理：注意保持咯血患者呼吸道通暢，若出現(xiàn)窒息征象時(shí)，保持患者腳高頭低位并患側(cè)臥位，輕拍背部，盡快采取各種措施解除呼吸道阻塞，保持呼吸通暢。

（3）行為干預(yù)：中到大量咯血的肺結(jié)核患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，小量咯血患者少活動(dòng)，盡可能臥床休息。肺結(jié)核咯血患者應(yīng)保持大便通暢，避免排便用力和屏氣，告之患者便秘的危害，囑其多進(jìn)食膳食纖維高的食品，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

（4）社會(huì)心理支持：對(duì)患者采取多元化方式，將隨機(jī)與量化教育相結(jié)合，將患者的心理護(hù)理貫穿整個(gè)治療過程，隨時(shí)幫助患者消除焦慮、抑郁等消極情緒，向患者宣教情緒調(diào)節(jié)的方法，減少或避免不良情緒的發(fā)生；為患者建立社會(huì)家庭的關(guān)愛、支持系統(tǒng)，為其營(yíng)造一個(gè)溫馨的治療氛圍，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（5）經(jīng)濟(jì)救助：為患者爭(zhēng)取相關(guān)的政策或綠色通道，同時(shí)指導(dǎo)患者利用其購(gòu)買的保險(xiǎn)來支付醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2.2.3 出院后指導(dǎo) ①愛心卡片制作：卡片內(nèi)容包含患者復(fù)診計(jì)劃和治療方案、要求患者，并記錄的每日醫(yī)囑情況、科室地址和聯(lián)系方式、患者注意事項(xiàng)，緊急救助方式等內(nèi)容。②短信提示：每日提醒與督促患者按醫(yī)囑用藥，提高患者治療的依從性。③隨訪：2周1次的電話或上門隨訪，持續(xù)2個(gè)月，此后每月1次的隨訪持續(xù)至6個(gè)月。隨訪時(shí)詢問其病情、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，耐心解釋患者的困惑，糾正其不良行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別在入院時(shí)和出院后6個(gè)月調(diào)查患者的抑郁、焦慮、社交孤立及生活質(zhì)量情況。

（1）抑郁:采取流行病學(xué)研究中心抑郁量表（The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale ，CES-D）[7]，是檢測(cè)抑郁癥的可靠且有效的工具[8]。該量表有20個(gè)條目組成，最高分60分，總分≥ 23分是抑郁癥存在的分界值。

（2）焦慮評(píng)價(jià)： 采用自我報(bào)告廣泛焦慮癥-7（the Generalized Anxiety Disorder-7 ，GAD-7）[9]，來評(píng)價(jià)焦慮程度。該量表涵蓋了廣泛性焦慮、恐慌、社交焦慮、創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙癥狀，由7個(gè)條目組成。詢問被調(diào)查過去4周內(nèi)受到每種癥狀的頻率。總分越高，焦慮情緒越嚴(yán)重，總分最高分21分，≥ 10分表明存在焦慮癥。

（3）社交孤立評(píng)價(jià)：采用呂本社交網(wǎng)絡(luò)簡(jiǎn)表（the Lubben Social Network Scale，LSNS-6）[9]評(píng)估患者社交參與度。總分最高30分，得分越高，社交參與度越高，當(dāng)總分≤10分指示被調(diào)查者存在社交孤立。

（4）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表[11]（SF-36），該量表由生理健康領(lǐng)域（PCS），心理健康領(lǐng)域(MCS)組成。PCS涵蓋生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況4個(gè)維度，MCS涵蓋精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康以及健康變化5個(gè)維度。每個(gè)維度總分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義 。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者CES-D、GAD-7、LSNS-6評(píng)估結(jié)果比較

兩組患者干預(yù)前CES-D、GAD-7、LSNS-6評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但干預(yù)后兩組三項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后CES-D、GAD-7、LSNS-6評(píng)分結(jié)果比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)后SF-36各個(gè)維度得分比較

干預(yù)后觀察組生理職能、情感職能、社會(huì)功能、精力四個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他各維度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后SF-36各個(gè)維度得分比較（分）

3 討論

肺結(jié)核患者常見的急癥之一是咯血，其是威脅患者生命的重要原因[12]，也是影響肺結(jié)核患者情緒和生活質(zhì)量的因素。肺結(jié)核是抑郁癥一種常見共病，肺結(jié)核合并抑郁癥的患者易出現(xiàn)不良求醫(yī)行為和藥物依賴性。許多抗結(jié)核藥物包括異煙肼和環(huán)絲氨酸，可能導(dǎo)致抑郁、焦慮[13]。因此需要進(jìn)一步發(fā)展健康干預(yù)措施包括發(fā)展社會(huì)保護(hù)和以“患者為中心”的護(hù)理干預(yù)[14]，幫助患者減輕消極情緒，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)肺結(jié)核患者早日康復(fù)。全程無縫隙干預(yù)是一種貫穿于患者整個(gè)醫(yī)療過程，以患者利益為中心、發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化路徑的一種護(hù)理模式，具有積極的臨床意義。

3.1 全程無縫隙干預(yù)改善了肺結(jié)核咯血患者的消極情緒

心理健康是患者整體幸福感的核心部分，因此全程無縫隙干預(yù)不僅關(guān)注患者軀體健康，更注重其心理健康，將護(hù)理服務(wù)從院內(nèi)延伸至院外。全程無縫隙干預(yù)主要采取各種干預(yù)措施包括入院時(shí)的認(rèn)知干預(yù)，入院后行為干預(yù)、咯血時(shí)的處理、社會(huì)心理支持、經(jīng)濟(jì)救援，出院后隨訪指導(dǎo)等來改善患者焦慮和抑郁的情緒。本研究結(jié)果顯示，對(duì)肺結(jié)核咯血患者實(shí)施全程無縫隙干預(yù)能有效降低患者焦慮和抑郁情緒，究其原因可能在于：其強(qiáng)化患者認(rèn)知的干預(yù)，使其掌握咯血先兆，了解遵醫(yī)囑用藥的重要性，減少咯血恐慌、焦慮、抑郁等不良情緒，增強(qiáng)其治療的依從性，避免或減少窒息、休克等咯血不良事件的發(fā)生。

3.2 全程無縫隙干預(yù)提高了肺結(jié)核咯血患者的生活質(zhì)量

分析顯示：全程無縫隙干預(yù)改善了肺結(jié)核咯血患者生理職能、情感職能、社會(huì)功能、精力4個(gè)維度，提高其包括生理健康和心理健康領(lǐng)域的生活質(zhì)量。肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病，病程長(zhǎng)且難治愈，需要長(zhǎng)期的服藥，若遭受周圍人群的歧視、疏遠(yuǎn)及隔離治療容易導(dǎo)致患者處于焦慮、抑郁的消極情緒，加上肺結(jié)核患者需要長(zhǎng)期接受抗結(jié)核治療，醫(yī)療費(fèi)用高給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響肺結(jié)核患者生活質(zhì)量。全程無縫隙干預(yù)通過社會(huì)心理支持，為其營(yíng)造支持、鼓勵(lì)治療氛圍，獲得來自家庭和社會(huì)的關(guān)愛，促進(jìn)其主動(dòng)融入社會(huì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。另外全程無縫隙干預(yù)為患者爭(zhēng)取相關(guān)的政策或綠色通道，同時(shí)指導(dǎo)患者利用其購(gòu)買的保險(xiǎn)來支付醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；出院后的隨訪、短信提醒、愛心卡更有利于提高患者治療依從性，這一列措施為患者生活質(zhì)量的提高提供一定的基礎(chǔ)。

綜上所述，對(duì)肺結(jié)核并咯血患者應(yīng)用全程無縫隙干預(yù)可改善患者焦慮、抑郁等消極情緒，提高其生活質(zhì)量。