周敏萍 俞衛(wèi)娟 董靈芝

兒科患兒手術治療時麻醉方式較多，其中全麻為應用廣泛的一種，而隨著醫(yī)學界對兒童生長發(fā)育問題關注度的提升，全麻手術治療中兒童營養(yǎng)問題也成為關注的焦點[1]。疾病營養(yǎng)支持方式分為兩種，即腸內營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）與腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）。近幾年臨床不完全統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)全麻手術中95%患兒采用EN獲取營養(yǎng)支持，因此EN成為兒童手術營養(yǎng)支持的首選方式，應用特點為方便安全、操作簡單、成本低，且能有效避免感染，營養(yǎng)成分全面，能滿足患兒疾病康復的基本需求[2]。臨床EN 途經(jīng)諸多，但如若兒童表現(xiàn)為無法正常進食或正常途徑進食受限時，基本采用空腸管獲取營養(yǎng)支持。但在全麻患兒的空腸管置管過程中受諸多因素影響，導致置管不成功，影響整體手術的治療效果[3]。因此本研究分析影響全麻患兒在胃鏡引導下空腸管置管成功的危險因素，并對護理配合措施加以探討，以此為臨床兒科空腸管置管成功提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月—2019年12月于醫(yī)院行全麻手術并輔以經(jīng)胃鏡空腸管置管的患兒26例作為研究對象，將其中一次置管成功的10例患兒作為成功組，置管次數(shù)≥2次的16例患兒作為對照組。納入條件：均符合手術全麻指證；患兒年齡≤12歲，且均經(jīng)胃鏡進行空腸管置管；患兒家屬或監(jiān)護人均自愿參與本研究且在知情同意書上簽字。排除條件：麻醉方式為局部麻醉的患兒；患有胃腸道功能衰竭、消化道活動性出血、腸梗阻或急腹癥的患兒；患有凝血功能性障礙；中途退出或放棄治療。

1.2 全麻下經(jīng)胃鏡空腸管置管方法

插入胃鏡置管前用心電監(jiān)護儀實時監(jiān)測患兒的生命體征，同時吸氧建立有效靜脈輸液通道，維持水電解質等平衡。待患兒全身麻醉后[4-5]，使用石蠟油潤滑導管，配備導絲，然后導入電子胃鏡（型號：奧林巴斯GIF-Q260），通過患兒食管-幽門，最后到達患兒的十二指腸降段或水平部，導絲沿腸腔繼續(xù)前行，達到患兒屈氏韌帶下方30 cm位置，采用鼠齒鉗（型號：FG-8L-1）夾住空腸管的前端位置，末端經(jīng)胃鏡孔道，將空腸管沿導絲置入至空腸，當空腸管末端于胃鏡視野中顯露或露出導絲后，將導絲拔除，并緩慢退出胃鏡，然后向前輕推空腸管，最后使用床旁X射線C形臂判定空腸管最終位置[6-7]。固定空腸管使用無菌膠布，采用蝶形的方式的將其固定于患兒的鼻翼兩側，完成后使用記號筆在空腸管相對應的管道上做好醒目標記[8]。

1.3 資料收集

內容包括患兒的年齡、合并基礎疾病、手術類型、手術體位等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計，單因素分析計數(shù)資料組間構成比較采用Fisher’s精確概率檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響一次性置管成功因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、胃食管反流、胃排空延遲、胃動力不足、導絲位置無法完全掌握、退出胃鏡致導絲位置移動、與屈氏韌帶的距離均為影響置管一次性成功的相關因素(P<0.05)，見表1。

2.2 影響一次性置管成功因素的多因素Logistic回歸分析

以是否一次性置管成功為因變量，單因素分析存在統(tǒng)計意義的影響因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、胃食管反流、胃排空延遲、胃動力不足、導絲位置無法完全掌握、退出胃鏡致導絲位置移動、與屈氏韌帶的距離（≥40 cm或≤15 cm）為影響置管成功的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

臨床營養(yǎng)支持是近幾年外科手術治療中關注的重點性問題，臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)為手術治療中營養(yǎng)支持的首選方式。對于進行全麻手術的患兒而言，腸內營養(yǎng)能有效促使其胃腸功能恢復，多樣化配備患兒恢復所需營養(yǎng)成分，維持機體消化道的正常功能，避免胃腸道黏膜萎縮，降低感染，同時腸內營養(yǎng)還可輔助糾正水、電解質紊亂，促使胃腸道激素等的分泌，以免出現(xiàn)胃腸道出血等不良事件，還可在一定程度上刺激胰腺和膽汁的合成分泌，進一步改善腸道功能，加快腸道中免疫性因子的釋放，有效降低胃腸道、肝臟等并發(fā)癥產(chǎn)生[9-10]。但兒童空腸管置管受諸多因素影響會導致置管失敗，反復性置管會增加并發(fā)癥發(fā)生率，部分患兒甚至會出現(xiàn)鼻黏膜出血等不良事件，影響患兒術后的康復[11-12]。因此本研究分析全麻下兒童胃鏡引導下空腸管置管成功的危險因素，以此為全麻手術患兒空腸管置管的一次性成功提供理論支持。

本研究通過分析全麻患兒胃鏡下空腸管置管方法，統(tǒng)計置管不成功的影響因素發(fā)現(xiàn)，影響全麻患兒胃鏡引導下空腸管置管成功的危險因素為年齡、胃食管反流、胃排空延遲、胃動力不足、反復性置管、導絲位置無法完全掌握、退出胃鏡致導絲位置移動、與屈氏韌帶的距離（≥40 cm或≤15 cm）（P<0.05）。其中年齡是影響置管失敗的因素之一，原因為患兒受年齡限制，機體各器官發(fā)育不完善，鼻腔、食管、幽門及十二指腸等部位的管腔相對狹窄，因此置管的操作人員需具備高專業(yè)水準，一次性置管存在一定限制性；胃食管反流發(fā)生是腸內營養(yǎng)支持普遍存在的問題，一旦發(fā)生則極有可能導致呼吸道阻塞，影響手術治療，而對于同時進行機械通氣的患兒，則會增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率，因此胃食管反流可列為影響置管成功的危險因素；導絲位置無法完全掌握、退出胃鏡致導絲位置移動、與屈氏韌帶的距離（≥40 cm或≤15 cm）上述3種危險因素均為實際置管中存在的問題，其中導絲位置無法完全掌握的原因為無法完全于術野中明確導絲到達的位置，繼而影響后續(xù)空腸管的置管，研究發(fā)現(xiàn)采用數(shù)字減影（DSA）聯(lián)合胃鏡的方式引導空腸管置管，

一次置管成功率高于單一胃鏡引導，可于術野中直視導絲位置[13]。退出胃鏡致導絲位置移動原因為在撤出胃鏡時因牽拉會致使導絲移位，繼而影響置管位置，增加失敗概率，而與屈氏韌帶的距離（≥40 cm或≤15 cm）則表示空腸管的置管位置，與屈氏韌帶的距離≥40 cm 與太遠，進行腸內營養(yǎng)對胰腺、膽汁等分泌起不到刺激性作用，繼而影響患兒胃腸道的消化吸收，極有可能引發(fā)術后腹瀉等并發(fā)癥，而與屈氏韌帶的距離≤15 cm則太近，極易導致腸內營養(yǎng)液反流，導致其他相應并發(fā)癥的發(fā)生[14]。因此在全麻患兒胃鏡引導空腸管置管前需預先考慮影響置管成功的危險性因素，并輔以相關性護理配合措施，提升置管成功率。

表1 影響一次性置管成功因素的單因素分析

表2 影響一次性置管成功因素的多因素Logistic回歸分析

全麻患兒胃鏡引導空腸管置管的護理配合措施：置管前預先進行彩超、心電圖等相應的檢查，明確患兒病情及手術方案等，手術室人員預先準備好電子胃鏡、監(jiān)護儀、搶救儀器及藥物、空腸管及其他器材等。采用持續(xù)低流量的吸氧方式，同時實時監(jiān)測患兒的生命體征指標，建立靜脈通道后，依據(jù)手術類型調整患兒體位，麻醉醫(yī)師全麻完成后，待患兒呼吸平穩(wěn)及睫毛反射消失之后方可進行胃鏡引導空腸管置管[15]。將電子胃鏡插入鼻腔后，采用超細導絲進行引導，以免管腔管腔狹窄影響置管，導絲插入至十二指腸降段遠端后，首先充分固定導絲，避免移位，詢問醫(yī)師空腸置管位置，將空腸管置入，并做好標記和固定，后可采用X射線等設備明確置管是否成功[16]?；蛘咴谥霉芮霸O備準備時有條件的醫(yī)院可采用數(shù)字減影聯(lián)合胃鏡的方式的置入空腸管以此提升置管成功率[17]。

綜上所述，影響全麻患兒胃鏡引導下空腸管置管成功的危險因素諸多，其中導絲位置移動、胃動力不足是置管中常見原因，因此在置管前需預先分析，并輔以相應的護理配合措施，以此提高空腸管置管成功率，促使能一次性成功。