林艷

良性前列腺增生 (BPH)多發(fā)于中老年男性，患者伴隨尿頻、尿急、排尿困難等癥狀,嚴(yán)重者并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石、尿路梗阻等癥狀，其中膀胱結(jié)石是 BPH最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)10%[1]。有文獻(xiàn)指出[2]，導(dǎo)致繼發(fā)性膀胱結(jié)石的危險(xiǎn)因素眾多，例如：膀胱出口梗阻（BOO）造成患者尿流不暢、尿鹽結(jié)晶在膀胱沉積而形成結(jié)合，膀胱結(jié)石發(fā)生后不僅造成額外痛苦、降低生活質(zhì)量，還可能誘發(fā)膀胱癌[3]，因此，本研究通過(guò)探討良性前列腺增生（BPH）患者合并形成膀胱結(jié)石的危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，旨在為臨床積極預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月—2019年9月醫(yī)院就診的180例BPH患者為研究對(duì)象，納入條件：術(shù)前均出現(xiàn)排尿困難、尿路感染、尿痛、血尿等前列腺增生癥狀，且在醫(yī)院泌尿外科經(jīng)直腸指診、超聲、CT尿路造影、泌尿系平片檢查首次確診為BPH患者；年齡>50歲；前列腺體積≥20 ml；IPSS評(píng)分>7分；積極配合本次調(diào)查且依從性較高；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：治療前合并神經(jīng)源性膀胱、上尿路結(jié)石、泌尿系腫瘤、腎功能損害等；既往有前列腺、尿道、膀胱手術(shù)史或骨盆放療史；患痛風(fēng)或特發(fā)性高鈣血癥等癥狀；資料不完整；因各種原因中途退出研究。將其中合并形成膀胱結(jié)石的78例患者作為病例組，未合并形成膀胱結(jié)石的102例作為對(duì)照組。病例組患者年齡55～80歲, 平均 68.79±5.20 歲；前列腺平均體積為 53.14±12.58 ml。對(duì)照組患者年齡56～79歲, 平均 59.07±6.78歲；前列腺平均體積為 50.32±11.80 ml。

1.2 調(diào)查方法

收集納入的180例BPH患者基本資料, 包括：年齡、體質(zhì)指數(shù)、不同術(shù)式治療、前列腺體積、殘余尿量、尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)最大尿流率（Qmax）、逼尿肌壓力、前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（Quality of Life, QOL）、膀胱內(nèi)前列腺突入程度（IPP）、前列腺移行帶體積（TZV）、自護(hù)能力水平等諸多因素。由專業(yè)培訓(xùn)人員共調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷180份，收回有效問(wèn)卷180份，有效回收率為100%。

1.3 相關(guān)指標(biāo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

（1）尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)Qmax、膀胱出口梗阻指數(shù) (BOOI) 、排尿量 (VV) 、IPP：采取尿流動(dòng)力學(xué)檢查儀 (Life-Tech Janus-V型, 美國(guó)生命科技公司)對(duì)排尿期患者的壓力/流率進(jìn)行同步測(cè)定，獲取VV、Qmax 、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力（Pdet Qmax）3項(xiàng)指標(biāo)， 計(jì)算BOOT=Pdet Qmax-2Qmax，其中（IPP）評(píng)估為患者膀胱充盈（200～300 ml）狀態(tài)，采取腹矢狀面超聲檢測(cè)膀胱基底與前列腺突入頂端間距離。

（2）IPSS評(píng)分：根據(jù)以往患者基本情況與相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)置7個(gè)問(wèn)題, 各項(xiàng)問(wèn)題評(píng)分0～5分，累積得分范圍0～35分,并按照得分高低分為癥狀輕微（0～7分）、中度（8～19分）、重度（20分及以上）。

（3）TZV、前列腺總體積（TPV）測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)：由直腸超聲探頭分別測(cè)量前列腺和前列腺移行區(qū)最大左右徑、前后徑和上下徑，然后分別計(jì)算TPV和TZV。

（4）剩余尿量（PVR）：采用超聲檢查測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例并發(fā)膀胱結(jié)石患者中，結(jié)石最長(zhǎng)徑范圍10～57 mm，平均長(zhǎng)度為29.98±10.76 mm；結(jié)石數(shù)目1～4個(gè)，平均 1.45±1.10個(gè)，單發(fā)結(jié)石例數(shù)為54例。

2.1 BPH患者術(shù)后并發(fā)膀胱結(jié)石的單因素分析

兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、不同術(shù)式治療、IPP、IPSS等5個(gè)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 BPH患者術(shù)后并發(fā)膀胱結(jié)石的單因素分析

2.2 影響B(tài)PH患者術(shù)后并發(fā)膀胱結(jié)石的多因素Logistic回歸分析

以BPH患者術(shù)后并發(fā)膀胱結(jié)石為因變量，表1中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)Qmax、IPP、IPSS、TZV、不同術(shù)式治療是導(dǎo)致BPH患者合并形成膀胱結(jié)石的危險(xiǎn)因素 (P<0.05）。見表2。

表2 影響B(tài)PH患者術(shù)后并發(fā)膀胱結(jié)石的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 年齡和尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)Qmax對(duì)BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的影響

本文研究結(jié)果顯示，BPH患者年齡越高，并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)病率升高趨勢(shì)越大（OR=4.462），邱智等[6]研究也發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡增長(zhǎng)前列腺結(jié)石發(fā)病率增加且結(jié)石大小逐漸增大，楊必林等[7]研究表明并發(fā)膀胱結(jié)石是年齡化的一部分相一致。分析原因：老年患者身體狀況差、免疫力與耐受力低，器官生理功能日益減退且常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，加上更易存在尿路梗阻,致使尿液中結(jié)晶、細(xì)胞、微結(jié)石等聚集在膀胱，導(dǎo)致膀胱結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。此外，研究結(jié)果顯示，尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)Qmax是影響B(tài)PH并發(fā)膀胱結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.574），謝湘?zhèn)サ萚8]指出，尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可一定程度反映BPH形態(tài)學(xué)改變與有效反映下尿路梗阻情況，原因在于多項(xiàng)研究表明，最大尿流率等Qmax參數(shù)與前列腺及周圍結(jié)構(gòu)特定解剖形態(tài)的異常關(guān)系顯著，其反應(yīng)病理生理學(xué)上患者尿流不暢、小結(jié)石和尿鹽結(jié)晶沉積程度進(jìn)而折射導(dǎo)致膀胱結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)高低[9]，此外，宏觀上講,前列腺內(nèi)腺區(qū)表現(xiàn)為低水平回聲、外腺區(qū)表現(xiàn)為強(qiáng)回聲的形態(tài)學(xué)特征，極易在膀胱出口梗阻發(fā)生時(shí)檢測(cè)出膀胱出口、后尿道甚至膀胱結(jié)構(gòu)功能系列改變，進(jìn)而影響B(tài)PH并發(fā)膀胱結(jié)石發(fā)生率。因此，患者治療前需詳細(xì)綜合評(píng)估年齡、基礎(chǔ)疾病、以往病史等資料，協(xié)助實(shí)施檢查，注意各項(xiàng)指標(biāo)，包括患者尿量、膀胱沖洗液顏色、量的觀察記錄，保持各項(xiàng)導(dǎo)管通暢、并采取相應(yīng)的管道護(hù)理措施。

3.2 IPP和IPSS對(duì)BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的影響

本研究結(jié)果顯示,IPP是BPH患者并發(fā)膀胱結(jié)石的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=5.106）, 這與肖文苑等[10]調(diào)查結(jié)果相符。還有文獻(xiàn)指出[11]，IPP是指前列腺突入腺體的頂端距離膀胱頸基底部的垂直部分，也是因“球瓣”樣梗阻產(chǎn)生，破壞排尿時(shí)膀胱頸“漏斗”形結(jié)構(gòu)，測(cè)定IPP屬于判別BPH是否并發(fā)膀胱結(jié)石比較理想與無(wú)創(chuàng)的辦法。分析原因：BPH患者IPP過(guò)大，則提示膀胱頸正常解剖形態(tài)和“漏斗機(jī)制”可能遭遇破壞，進(jìn)而膀胱收縮時(shí)導(dǎo)致尿道內(nèi)口呈現(xiàn)“球狀瓣”封閉，加重膀胱逼尿肌功能性紊亂，同時(shí)引發(fā)排尿困難甚至急性或慢性尿潴留形成，導(dǎo)致并發(fā)膀胱結(jié)石高風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究發(fā)現(xiàn), IPSS（OR=2.119）與BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的相關(guān)性明顯，尚向濤研究[12]也得到類似結(jié)果。究其原因：一方面IPSS評(píng)分越高，膀胱頸解剖形態(tài)、膀胱收縮機(jī)制以及患者排尿困難程度越大，另一方面也會(huì)導(dǎo)致前列腺中葉增大，進(jìn)而前列腺尿道角隨之加大，從“能量損失假說(shuō)”方面解釋為尿液排出路徑趨于曲折[13]，尿道壁對(duì)尿流阻隔損傷更多動(dòng)能，而從“Martinez-Borges等”提出假說(shuō)猜測(cè)為尿流沖擊壓力刺激尿道壁和周圍組織，進(jìn)而導(dǎo)致前列腺腺體增生，更易產(chǎn)生尿鹽結(jié)晶沉積，加重膀胱結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，針對(duì)潛在膀胱內(nèi)前列腺突入程度異常、IPSS評(píng)估偏高患者，應(yīng)做好相應(yīng)防護(hù)措施，嚴(yán)密觀察生命體征，有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)師急救，同時(shí)注意術(shù)中溫濕度，避免環(huán)境溫度過(guò)高造成凝血功能障礙，針對(duì)腹部疼痛患者,及時(shí)檢查尿液滲入情況避免膀胱穿孔，針對(duì)膀胱痙攣者及時(shí)疏通尿管，以有效規(guī)避膀胱結(jié)石。

3.3 TZV和不同術(shù)式治療對(duì)BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的影響

本研究結(jié)果還顯示，TZV（OR=4.382）和不同術(shù)式治療（OR=4.214）對(duì)BPH并發(fā)膀胱結(jié)石影響均具有獨(dú)立相關(guān)性。分析原因：一方面臨床顯示，BPH患者的TZV與年齡關(guān)聯(lián)密切，伴隨年齡增長(zhǎng)，前列腺體積及移行區(qū)體積均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且明顯臨床癥狀患者TZV更大，誘發(fā)排尿時(shí)膀胱收縮能力減弱，內(nèi)壓升高減少，尿液在兩側(cè)葉間排尿通道更為狹窄[15]，另一方面TZV與前列腺總體積存在正相關(guān)，TZV異常變大，膀胱頸后移轉(zhuǎn)變?yōu)槁┒窢钍茏?，不僅極易引發(fā)膀胱結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生率且結(jié)石清除成功率也大大降低。因此，醫(yī)護(hù)人員可借助經(jīng)直腸三維超聲檢查前列腺預(yù)測(cè)并評(píng)估前列腺的病癥及輕重程度，以降低膀胱結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。此外，董瀅等[16]經(jīng)單因素分析，認(rèn)為不同術(shù)式治療及醫(yī)師操作手法也會(huì)對(duì)BPH并發(fā)膀胱結(jié)石產(chǎn)生影響，這與本研究結(jié)論相似。調(diào)查顯示，常見BPH手術(shù)治療方法包括：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、等離子電切術(shù)、鈥激光剜除術(shù)等，相較于電切除TUERP術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大、患者應(yīng)激損傷較重等不足[17]，由于開放手術(shù)具備手術(shù)時(shí)間短、操作大體積BPH患者理想，可完全取出BPH增生的前列腺組織，有效防止尿鹽結(jié)晶部分聚集，同時(shí)粉碎吸出患者合并的膀胱結(jié)石效果更佳，所以利于降低BPH并發(fā)膀胱結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，選取合理術(shù)式治療并在術(shù)后指導(dǎo)患者導(dǎo)尿管護(hù)理，保持導(dǎo)尿管通暢，定期清洗尿口，及時(shí)更換敷料，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，本研究認(rèn)為導(dǎo)致BPH合并形成膀胱結(jié)石的危險(xiǎn)因素諸多，臨床應(yīng)針對(duì)上述獨(dú)立因素實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施。