趙東奇，李 淼，朱繼紅，郭艷蒲，石麗寧，高 歌，呂曉琳，劉 萍

作者單位：067000 河北承德， 承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系婦產(chǎn)科專業(yè)（趙東奇，呂曉琳，劉 萍）；保定市第一中心醫(yī)院婦產(chǎn)科（李 淼，朱繼紅，郭艷蒲，石麗寧，高 歌）

病例女，30 歲，既往體健。 孕 4 產(chǎn) 2，順娩 2 次。 因“同房后陰道出血2+月” 于外院門診行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)示：意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS)； 人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)分型示:HPV18(+)，進(jìn) 一步行宮頸多點(diǎn)活檢，病理回報(bào)：(宮頸前唇)惡性病變，考慮為癌。盆腔核磁示：宮頸內(nèi)膜局部增厚且強(qiáng)化不均，考慮宮頸癌。門診以“宮頸癌”收入院治療。 入院后婦科檢查：外陰已婚型，陰道暢，宮頸光滑，前唇可見一腫物，直徑約4 cm，質(zhì)硬，觸之出血，宮頸舉痛及搖擺痛陰性，穹窿空虛，雙側(cè)主骶韌帶彈性好、無攣縮，子宮前傾前屈位，正常大小，活動(dòng)，無壓痛，雙附件未觸及異常。 三合診：直腸指診無染血，雙側(cè)主骶韌帶無增粗。 入院后進(jìn)一步完善檢查， 結(jié)果回報(bào)：（1）腹部及泌尿系CT、乳腺超聲未見明顯癌灶。（2）婦科超聲提示宮頸回聲不均，結(jié)合病史，考慮宮頸病變。 （3）胃腸鏡：慢性非萎縮性胃炎；所見結(jié)腸未見異常。 （4）全身PET/CT(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描)診斷：①宮頸癌；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②宮腔內(nèi)高代謝，考慮與生理期有關(guān)；③雙側(cè)頸部多發(fā)稍大淋巴結(jié)， 糖代謝未見異常， 余未見明顯異常。（5）病理切片會(huì)診：印戒細(xì)胞癌；免疫組化示：細(xì)胞角蛋白-7(cytokeratin-7,CK-7)(+) ,癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)(+),雌激素受體(estrogen receptor,ER)(+) 細(xì)胞核增殖抗原Ki-67 增值指數(shù)為80%, 抑癌基因P63(-),細(xì)胞角蛋白-20(Cytokeratin-20,CK-20)(-),孕激素受體(progesterone receptor,PR)(-),粘蛋白-4(mucoprotein-4,MUC4)(+),抑癌基因P16(+),蛋白S-100(-),尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子(caudal type homeo box,CDX) 2(-)黏蛋白-6(mucoprotein-6,MUC6)(-)黏蛋白-5AC(mucoprotein-5AC,MUC5AC)(-)。 （6）腫瘤標(biāo)記物 SCCA（鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原）：4.22 ng/ml，CA125（糖類抗原 125）：138.9 IU/ml，CA199（糖類抗原 199）：20.04 IU/ml，CA153（糖類抗原 153）：21.78 IU/ml，CEA（癌胚抗原）：40.12 ng/ml，AFP（甲胎蛋白）：＜0.61 ng/ml。 依據(jù)查體及輔助檢查，診斷為宮頸原位印戒細(xì)胞癌ⅠB 3 期，簽署手術(shù)知情同意書后，在全身麻醉下行 “經(jīng)腹廣泛全子切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)”，術(shù)中見：子宮正常大小，表面光滑，雙側(cè)附件形態(tài)未見異常，盆腔左髂內(nèi)動(dòng)脈可見一腫大淋巴結(jié)，大小約2 cm×1 cm，腹主動(dòng)脈旁未觸及腫大淋巴結(jié)。 盆腹腔腹膜、腸管表面及肝膈未見異常。 臺(tái)下剖視標(biāo)本(圖1)：宮頸可見菜花樣組織，病灶從宮頸前唇延至左側(cè)后壁，大小約4 cm，宮腔內(nèi)膜光滑。 術(shù)后病理切片宮頸惡性腫瘤（圖2）。

討論宮頸印戒細(xì)胞癌是宮頸腺癌的眾多亞型之一，而宮頸腺癌僅占宮頸癌的20%~25%[1]，由此可知宮頸印戒細(xì)胞癌發(fā)病率之低。 既往報(bào)道并未闡明該病發(fā)病原因，有文獻(xiàn)認(rèn)為“大多數(shù)PCSRCC 與HPV 相關(guān)，尤其與HPV18感染相關(guān)”[2]，這與本例的HPV18(+)檢查結(jié)果一致，這提醒人們，HPV18(+)有可能是宮頸印戒細(xì)胞癌的一個(gè)致病因素， 因此， 有性生活的女性定期檢查HPV 是很有必要的。本病的臨床表現(xiàn)與宮頸鱗癌相似，以“異常陰道出血”為主[3]。 本例患者因“同房后陰道出血2+月”就診，這支持了既往文獻(xiàn)的報(bào)道。 該病包括原發(fā)性與繼發(fā)性兩種類型，大部分為繼發(fā)性，來源主要是胃腸道[3]。 而本例患者，其胃腸鏡及全身PET/CT 均未提示宮頸之外的部位有癌灶，故初步判斷其為原發(fā)于宮頸的印戒細(xì)胞癌。與其他類型腫瘤相似的是，病理學(xué)同樣被當(dāng)作宮頸印戒細(xì)胞癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其病理特征為：瘤細(xì)胞中較多的黏液將細(xì)胞核擠到一側(cè)，使細(xì)胞呈現(xiàn)新月形外觀，酷似戒指而得名。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CK7(+)被認(rèn)為是協(xié)助診斷PCSRCC 最主要的免疫組化標(biāo)記，也是宮頸病變由低度向高度轉(zhuǎn)化的標(biāo)準(zhǔn)[4-6]，本病例的病理切片免疫組化為CK7(+),CEA(+),ER(+),Ki67(80%),P63(-),CK20(-),PR(-),MUC4(+),P16(+),S-100(-),CDX2(-),MUC6(-),MUCSAC(-)。 這一結(jié)果同樣支持既往文獻(xiàn)的此類報(bào)道，故可以認(rèn)為，CK7(+)是PCSRCC 的免疫組化標(biāo)記之一。 目前，此類腫瘤的治療并無明確標(biāo)準(zhǔn)，其雖然分型特殊，但仍屬于宮頸癌的一種，故符合宮頸癌“對(duì)放療和化療不敏感”的特點(diǎn)，預(yù)后較差，故既往有學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于此類患者，均應(yīng)手術(shù)治療，并且最好行根治性手術(shù)[7]。本例患者30 歲，孕4 產(chǎn)2，無生育要求，考慮患者年輕，故保留其卵巢，行“經(jīng)腹廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)”，術(shù)后追加化療（紫杉醇脂白蛋白+洛鉑）及放療，現(xiàn)患者術(shù)后3+個(gè)月，一般情況較好，暫無腫瘤復(fù)發(fā)跡象，未來疾病發(fā)展情況將進(jìn)一步密切隨訪。

圖1 手術(shù)臺(tái)下剖視標(biāo)本

圖2 術(shù)后病理切片