張忱忱 盧 黎 秦 琴

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

急性膽囊炎是急腹癥之一，多因膽囊管梗阻、化學(xué)性刺激以及細(xì)菌感染等引起，若不及時(shí)治療，可演變?yōu)槁阅懩已?，并且隨著飲食不節(jié)、生活作息不規(guī)律等，使疾病遷移不愈，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重不良影響［1-2］。此外，急性膽囊炎常常伴有膽結(jié)石，據(jù)報(bào)道并發(fā)比率高達(dá)95%，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致膽管炎以及萎縮、癌變等［3］。急性膽囊炎的一線臨床治療方案以西醫(yī)為主，常規(guī)給予解痙止痛藥、抗感染等藥物治療，在常規(guī)治療無效時(shí)多采用手術(shù)，但療效欠佳［4］。急性膽囊炎在中醫(yī)學(xué)屬“膽脹”“脅痛”等病范疇，其病機(jī)多與肝膽氣郁、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之膽道有關(guān)［5］。在本研究中，根據(jù)急性膽囊炎（膽腑郁熱證）的病癥特點(diǎn)，筆者設(shè)立疏肝利膽、清熱利濕的治法，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上自擬疏肝清膽方治療，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》［6］；膽腑郁熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲；意識(shí)清楚，可配合治療；無心、肺、腎等臟器功能障礙；首次確診為急性膽囊炎；患者及其家屬對(duì)自擬疏肝清膽方治療方案知情，簽署《知情協(xié)議》。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；急需進(jìn)行手術(shù)治療者；存在膽囊穿孔、膽管梗阻或膽系腫瘤者；對(duì)治療用藥過敏者；嚴(yán)重腎、肝等臟器損害者。

1.2 臨床資料 收集2018年10月至2019年10月本院收治的急性膽囊炎患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組男性22例，女性18例；年齡34～62歲，平均（41.73±7.44）歲；病程1～7 d，平均（3.73±0.61）d。觀察組男性25例，女性15例；年齡31～61歲，平均（40.94±8.15）歲；病程1～8 d，平均（3.91±0.74）d。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組依據(jù)指南［6］采取西醫(yī)常規(guī)治療措施：1）監(jiān)測(cè)病情；2）禁食或易消化低脂飲食；3）抗感染，注射用拉氧頭孢鈉（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) H10930103，批號(hào) 1907084）1 g，稀釋于0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每12小時(shí)1次；4）制酸護(hù)胃采用注射用雷貝拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批號(hào)2001032）60 mg，稀釋于5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每日2次。5）解痙鎮(zhèn)痛，對(duì)膽絞痛者予阿托品肌內(nèi)注射；6）營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持。觀察組所采用的西醫(yī)常規(guī)治療措施與對(duì)照組相同，并內(nèi)服自擬疏肝清膽方：柴胡15 g，郁金12 g，延胡索12 g，黃芩15 g，黃連10 g，山梔子15 g，枳實(shí)15 g，大黃15 g，金銀花12 g，野菊花12 g，茵陳蒿25 g，金錢草30 g，甘草10 g。水煎，每日1劑，分2次服。兩組療程均為1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄主要癥狀包括腹痛腹脹、惡心嘔吐的緩解時(shí)間以及體溫恢復(fù)時(shí)間。2）血常規(guī)檢查：檢查患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。3）膽腑郁熱證癥狀評(píng)分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定，評(píng)價(jià)患者的右上腹痛、口苦、惡心嘔吐、大便，為無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）和重度（4分）。4）血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平：晨起空腹取3 mL靜脈血，3 000 r/min離心10 min，將血清分裝保持于-70℃，采取酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：原有癥狀消失，膽腑郁熱證減少率≥95%。顯效：原有癥狀明顯改善，膽腑郁熱證減少率≥70%，＜95%。有效：原有癥狀有改善，膽腑郁熱證減少率≥30%，＜70%。無效：原有癥狀無改善，膽腑郁熱證減少率＞30%。膽腑郁熱證減少率為治療前后膽腑郁熱證癥狀減少率之和［7］?？傆行?［（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，比較用t檢驗(yàn)；療效資料以例數(shù)或率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀緩解、恢復(fù)時(shí)間比較 見表1。觀察組腹痛腹脹、惡心嘔吐緩解時(shí)間以及體溫恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別觀察組對(duì)照組體溫恢復(fù)2.93±0.37△△4.14±0.58 n 40 40腹痛腹脹1.73±0.26△△2.89±0.40惡心嘔吐2.04±0.29△△3.09±0.44

2.2 兩組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 見表2。治療后，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低（P＜0.01），觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（×109/L，±s）

表2 兩組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（×109/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)組 別 時(shí)間 白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.12±1.30 4.01±0.51*△9.04±1.18 5.88±0.73*觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后16.74±2.99 5.85±0.72*△16.81±3.03 6.41±0.93*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見表3。治療后，兩組膽腑郁熱證癥狀評(píng)分顯著降低（P＜0.01），觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后上腹痛3.11±0.47 0.74±0.10*△3.17±0.44 1.73±0.25*口苦3.10±0.39 0.81±0.12*△3.14±0.37 1.74±0.22*惡心嘔吐3.13±0.49 0.88±0.14*△3.08±0.37 1.77±0.28*大便2.97±0.38 0.70±0.09*△3.01±0.36 1.51±0.19*

2.4 兩組治療前后血清TNF-α與IL-6水平比較 見表4。治療后，兩組血清TNF-α與IL-6水平明顯降低（P＜0.01），觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后血清TNF-α與IL-6水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組治療前后血清TNF-α與IL-6水平比較（ng/L，±s）

組別 時(shí)間TNF-αIL-6治療前治療后治療前治療后觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）47.41±6.52 22.36±3.93*△47.09±7.33 30.49±5.03*104.21±13.53 51.25±7.79*△104.77±13.90 73.47±9.41*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

急性膽囊炎的病因病機(jī)紛繁復(fù)雜，其發(fā)病與年齡、性別、細(xì)菌感染及膽囊結(jié)石梗阻等聯(lián)系密切［9］。研究表明，臨床采取保守治療可較好地控制膽囊炎的急性發(fā)作，西醫(yī)臨床保守有效率可達(dá)87.3%［10］。然而，因患者的病情存在較大差異，大部分患者在治療后仍不能徹底治愈，病情反復(fù)后演變成慢性膽囊炎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性膽囊炎的病位在膽腑，但與肝臟密切相關(guān)?！睹}經(jīng)》指出“肝之余氣瀉于膽而成精”。肝主疏泄，主司人體氣機(jī)之調(diào)暢，并且調(diào)節(jié)膽汁的合成、分泌等。由于情志不遂，引起肝疏泄失職，腑氣不通；或飲食失節(jié)，或感受外邪，或蟲石阻滯等，使?jié)駸嶂坝杀碇晾?，?nèi)蘊(yùn)中焦，肝疏泄失職，膽腑郁結(jié)，腑氣不通，不通則痛；肝失疏泄，則膽汁排泄失調(diào)，膽汁郁積膽腑，煎熬成石，膽腑氣機(jī)不通，形成膽脹［11-12］。故中醫(yī)臨床治療當(dāng)以疏肝利膽、清熱利濕為主要治法。

本組自擬疏肝清膽方中柴胡疏肝解郁；郁金、延胡索協(xié)助疏肝理氣開郁；黃芩、山梔子、黃連清泄肝膽濕熱，與柴胡相配以除少陽(yáng)之邪；大黃、枳實(shí)能夠行氣通腑，以瀉陽(yáng)明實(shí)熱，并防止邪入陽(yáng)明；茵陳蒿、金錢草清利濕熱、通淋排石；金銀花、野菊花清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥；全方合用，共奏疏肝利膽、清熱利濕之功。治療結(jié)果顯示，觀察組腹痛腹脹、惡心嘔吐緩解時(shí)間以及體溫恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組；觀察組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽腑郁熱證癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組；以上結(jié)果提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)于急性膽囊炎（膽腑郁熱證）患者給予自擬疏肝清膽方治療的療效更佳，值得臨床借鑒使用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性膽囊炎多由大腸桿菌、厭氧桿菌等引起，膽囊結(jié)石同樣會(huì)誘發(fā)急性膽囊炎，損傷膽管壁，產(chǎn)生炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-6，繼發(fā)性引起炎性細(xì)胞因子升高，參與炎癥反應(yīng)［13］。TNF-α、IL-6也可一起誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生，發(fā)揮協(xié)同促炎反應(yīng)，引起“炎癥級(jí)聯(lián)效應(yīng)”［14］。研究證實(shí)［15］，急性膽囊炎患者血中革蘭陰性桿菌感染易釋放過量的內(nèi)毒素，誘導(dǎo)TNF-α、IL-6等入血，引起炎性鏈級(jí)反應(yīng)，導(dǎo)致多器官障礙和并發(fā)癥。治療結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清TNF-α和IL-6水平明顯低于對(duì)照組；表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予自擬疏肝清膽方，可進(jìn)一步抑制急性膽囊炎（膽腑郁熱證）血清TNF-α和IL-6水平，可能是該方藥發(fā)揮治療作用的作用途徑之一。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，自擬疏肝清膽方可促進(jìn)急性膽囊炎（膽腑郁熱證）癥狀體征改善，療效明顯，可能與下調(diào)血清TNF-α和IL-6水平有關(guān)。