成德翠，李菲菲，周學(xué)欣，徐先明

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,上海 261000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)被定義為妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常(不包括孕前已診斷糖尿病的患者)，對母嬰均有不同程度的近遠期影響[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，全球GDM發(fā)病率約19%，其中90%發(fā)生在亞洲[3]。GDM的發(fā)病原因尚不清楚，目前公認(rèn)的高危因素為:高齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)過高、妊娠期體重增加過多、糖尿病家族史、民族、GDM病史、多產(chǎn)、身材矮小、多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)、巨大兒分娩史、收縮壓過高等[4-5]，這些因素的相互影響在GDM發(fā)病中的意義仍不明確。雖然已證實，產(chǎn)婦年齡、超重/肥胖和孕期體重增重(gestational weight gain,GWG)過高是GDM的獨立決定因素，但目前尚無研究專門評估產(chǎn)婦年齡、BMI和GWG對GDM風(fēng)險的綜合影響。本研究的目的是確定年齡、孕前BMI、一級親屬糖尿病家族史和GWG對GDM風(fēng)險的獨立和綜合影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年4月至2020年8月在上海市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科門診建卡的孕婦為研究對象，回顧分析孕婦的臨床資料以及部分社會人口學(xué)。排除標(biāo)準(zhǔn):孕20周前于我院建卡;因畸形流產(chǎn)引產(chǎn);孕前患有糖尿病。共731例孕婦納入最終研究，其中GDM孕婦266例，占36.38%。根據(jù)孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(BMI≤18.5kg/m2,18.5kg/m2IOM)(早孕期體重增長參見美國醫(yī)學(xué)研究院IOM 2009版)分析各因素對GDM發(fā)病率的影響，并計算復(fù)合因素對GDM患病率的影響。

GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考IADPSG標(biāo)準(zhǔn):采用75g口服葡萄糖耐量試驗，對孕24～28周的孕婦(至少空腹8h后)進行GDM篩查，若有一個或多個血糖值達到或超過診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹5.1mmol/L,1h 10mmol/L,2h 8.5mmol/L,則診斷為GDM[6]。

1.2 資料收集 通過Epidata使用醫(yī)院孕期孕婦建檔卡頁收集患者的一般資料，包括年齡、身高、孕前體重、建卡孕周、孕次、產(chǎn)次、是否IVF、糖尿病家族史、孕期產(chǎn)檢體重(12～14周體重，孕28周左右體重)、OGTT值、是否合并妊娠期高血壓、是否合并甲狀腺疾病、分娩方式、新生兒性別等資料。早孕期體重增重采取的是約孕12～14周體重減去孕前體重，中孕期體重增長采取的是約孕28周體重減去孕12～14周的體重，體重增長不足、適當(dāng)、過多是采取2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)發(fā)布的妊娠期體重增長指南。BMI=體重(kg)÷身高2(m2)。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦的一般資料 731例孕婦中GDM孕婦266例，非GDM孕婦465例；其中高齡產(chǎn)婦(年齡>34歲)109例，占比14.91%，適齡孕婦(25～29歲)249例；超重及肥胖孕婦(Pre-BMI≥24kg/m2)136例，占比18.6%，體重適中孕婦528例；身材矮小(<156cm 91例;有一級糖尿病家族史57例，其中GDM孕婦組有28例；GDM孕婦組OGTT平均值為(5.26±0.59)mmol/L、(9.43±1.78)mmol/L、(7.75±1.62)mmol/L,非GDM組孕婦OGTT平均值為(4.73±0.36)mmol/L、(7.47±1.46)mmol/L、(6.53±1.17)mmol/L；GDM孕婦中剖宮產(chǎn)141例，非GDM孕婦剖宮產(chǎn)209例；GDM孕婦組新生兒體重約為(3300.48±427.85)g，非GDM孕婦中新生兒體重約為(3325.3±422.99)g。見表1。

表1 孕婦的一般資料

2.2 GDM的logistic單因素回歸分析 采取P小于0.1,可見年齡(OR=1.071，95%CI=1.034～1.110,P=0.000)、孕前BMI(OR=1.188,95%CI=1.127～1.252,P=0.000)，早孕期體重增長(OR=1.162,95%CI=1.067～1.264,P=0.001)、家族糖尿病史(OR=2.391,95%CI=1.396～4.095，P=0.001)均為GDM的高危因素。見表2。

表2 GDM單因素分析

2.3 GDM的logistic多因素回歸分析 納入單因素logistic分析中P<0.10，包括年齡、孕前BMI、早孕期體重增長、家族糖尿病病史等4個變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示:年齡(OR=1.071,CI=1.034～1.110,P=0.000),孕前BMI(OR=1.535,95%CI=1.087～2.170,P=0.015)，早孕期體重增長(OR=1.132,95%CI=1.041～1.231,P=0.004)，家族糖尿病史(OR=2.386,95%CI=1.393～4.086,P=0.002)為GDM發(fā)病的高危因素。納入年齡、早孕期體重增長、家族糖尿病病史等因素后，對孕前BMI進行分組，結(jié)果顯示:BMI<18.5kg/m2的孕婦患GDM的概率為BMI正常孕婦的0.377倍(95%CI=0.186～0.765,P=0.007)，表明BMI<18.5kg/m2是GDM的保護因素，24kg/m2≤BMI≤26.9kg/m2的孕婦患GDM的概率為正常孕婦的1.935倍(95%CI=1.229～3.048,P=0.004)，BMI≥27kg/m2的孕婦患GDM的風(fēng)險則更高，為正常BMI組的3.197倍(95%CI=1.706～5.988,P=0.000)。納入孕前BMI、早孕期體重增長、家族糖尿病病史等因素對年齡進行分組，結(jié)果顯示:年齡>34歲孕婦患GDM的概率是年齡24～29歲孕婦的1.661倍(95%CI=1.129～2.682,P=0.038)。納入孕前BMI、家族糖尿病病史、年齡等因素對早孕期體重增加進行分組，結(jié)果顯示:早孕期體重增加大于IOM(2.2kg)的孕婦患GDM的概率是體重增長等于IOM建議孕婦的1.596倍(95%CI=1.121～2.272，P=0.009)。見表3。

表3 GDM的多因素分析

2.4 GDM的復(fù)合因素回歸分析 按年齡大于35歲、孕前BMI≥24kg/m2、合并糖尿病家族史以及早孕期體重增長大于2.2kg進行危險因素分層，發(fā)現(xiàn)妊娠期合并1個高危因素的孕婦發(fā)生GDM的危險度為合并0個高危因素的1.966倍(95%CI為1.277～3.027，P=0.002),合并2個高危因素的孕婦發(fā)生GDM的危險度為合并0個高危因素的3.06倍(95%CI為1.912～4.898,P=0.000)，合并≥3個高危因素的孕婦發(fā)生GDM的危險度為合并0個高危因素的8.444倍(95%CI=4.077～17.488，P=0.000)，見表4及圖1。

表4 GDM復(fù)合因素分析

圖1 GDM復(fù)合因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果證明，孕婦早孕期體重增長是GDM發(fā)生的高危因素，這與既往研究相符[7]，但在整個孕期體重增長未發(fā)現(xiàn)明確的統(tǒng)計學(xué)意義，這與我國既往研究不一致[8-9]，造成差異的原因可能是面對的人群、收集資料的時間、孕婦自行報告孕前體重等?？偟目磥?，整個孕期體重約超過妊娠期推薦重量的35%。

本研究結(jié)果顯示，孕前BMI過高是GDM的高危因素。這可能與孕期人體經(jīng)歷生理性體內(nèi)環(huán)境失衡有關(guān)[10]。此外，肥胖可導(dǎo)致人體代謝危險因素的聚集，肥胖孕婦初次產(chǎn)檢時更易發(fā)現(xiàn)空腹高血糖、高糖化血紅蛋白、胰島素抵抗、高血漿甘油三酯和高血壓，其代謝危險因素的數(shù)量與GDM發(fā)生呈正相關(guān)[11]。其機理之一是肥胖導(dǎo)致血漿游離脂肪酸(FFA)水平升高，導(dǎo)致非脂肪細(xì)胞(如肝細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞)內(nèi)脂質(zhì)堆積增加[12-13]。這些細(xì)胞中異位脂質(zhì)積累可通過激活蛋白激酶C和二?；视屯緩絒14]導(dǎo)致胰島素抵抗。另一方面，胰島素通過下調(diào)微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運蛋白(MTP)和激活脂蛋白脂肪酶(LDL)來調(diào)節(jié)血漿甘油三酯濃度[15-16]。在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，如不能抑制MPL和激活LPL，則導(dǎo)致高甘油三酯血癥[17]。此外，肥胖還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，從而引起高血壓[18]。由此可見，肥胖可通過高血壓、高甘油三酯血癥、胰島素抵抗造成GDM的高危因素聚集，從而導(dǎo)致GDM[11]。

本研究顯示，父母之一或雙方患糖尿病是GDM發(fā)生的高危因素，這與既往研究一致[19-20]。孕婦母親患糖尿病可能是通過宮內(nèi)效應(yīng)，通過介導(dǎo)包括線粒體基因以及其他基因的功能受損或缺陷，這些先天不利因素在高脂飲食、久坐不動的生活方式中對GDM的致病強度更大[21]。

本研究還表明，與合并1個高危因素(即年齡≥35歲，BMI≥24kg/m2，存在糖尿病家族史，早孕期體重增長>2.2kg)相比，合并2個及2個以上高危因素的孕婦患GDM的風(fēng)險增加顯著。因此，對于合并多個高危因素的孕婦，可通過降低其中1個或2個因素達到很大程度降低其患GDM的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，孕前BMI低、妊娠年齡小為GDM的保護因素，但還需更多更大樣本進一步證明。

本研究對年齡、孕前BMI、早孕期體重增長進行分層并矯正OR后，發(fā)現(xiàn)低年齡、BMI≤18.5kg/m2是GDM的保護因素，這與既往研究總趨勢一致，但總孕期的體重增長、IVF、產(chǎn)次、流產(chǎn)次、流產(chǎn)、身材矮小均不是GDM的高危因素。這可能與我院對GDM孕婦干預(yù)較早，妊娠期血糖得到有效控制有關(guān)，或可能是因收集的病例資料僅為一家醫(yī)院，樣本量不夠大，尤其是肥胖和高齡孕婦數(shù)量不夠多，而且代表性不足夠強有關(guān)。

綜上所述，妊娠合并任何一個高危因素都導(dǎo)致GDM發(fā)生風(fēng)險倍增，產(chǎn)科臨床醫(yī)生應(yīng)在女性備孕或初次產(chǎn)檢咨詢時給予更準(zhǔn)確的指導(dǎo)，對于已合并高危因素的孕婦或準(zhǔn)孕婦對于其早孕期體重增長或孕前體重給予更嚴(yán)格的要求，同時對于低收入家庭孕婦給予正確的孕期營養(yǎng)宣教以及心理指導(dǎo)。各個孕期最優(yōu)增加體重及孕前最佳備孕體重，還需更深入的研究。