袁巧娜，王 澤，盛 燕

(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，濟南 250021)

隨著胚胎凍融技術(shù)的不斷提高，近年來全胚冷凍策略已成為一種趨勢。相比新鮮胚胎移植，凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)可明顯降低卵巢過度刺激的風(fēng)險，同時不影響甚至增加健康子代的出生率，為患者提供了一個有效且安全的治療策略[1]。但關(guān)于凍融胚胎移植帶來的母體和胎兒的安全性問題，仍需更多的臨床和基礎(chǔ)研究進行深入的探討。提高子宮內(nèi)膜的容受性，同時確保胚胎和子宮內(nèi)膜的同步性,是FET獲得成功的可控且至關(guān)重要的因素，因此移植前的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案再次引發(fā)學(xué)者的關(guān)注。目前臨床常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法根據(jù)有無自身黃體生成主要分為兩大類:自然周期與促排卵周期(有自身黃體)，激素替代周期與GnRH-a降調(diào)節(jié)替代周期(無自身黃體)，在臨床應(yīng)用中往往根據(jù)實際情況靈活選擇。近期有研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，體內(nèi)無自身黃體生成的狀態(tài)可能介導(dǎo)了母體脈管系統(tǒng)的順應(yīng)性下降，進而增加了妊娠過程中子癇前期的發(fā)生風(fēng)險。有回顧性研究表明，在月經(jīng)規(guī)律患者中，激素替代周期相比自然周期可導(dǎo)致妊娠后子癇前期的發(fā)生風(fēng)險增加。基于此，本研究回顧性比較了促排卵周期與激素替代周期這兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對凍胚移植后子癇前期發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2011年1月至2018年1月在山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院行FET后獲得單胎活產(chǎn)的8872例不孕患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≤40歲；IVF/ICSI助孕；凍融-囊胚移植。凍胚移植前內(nèi)膜準(zhǔn)備方案:促排卵周期與激素替代周期。排除標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≥35kg/m2；既往有妊娠期高血壓疾病病史；慢性高血壓、慢性腎病或糖尿病病史；既往≥3次胚胎移植均未獲得活產(chǎn)；凍卵或供卵。

1.2 研究方法

1.2.1 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案 (1)激素替代周期方案:在月經(jīng)第1～4天開始給予戊酸雌二醇(補佳樂，每次4～6mg，每日1次)。用藥10～12天后經(jīng)陰道超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，若子宮內(nèi)膜厚度<0.8cm，可適當(dāng)延長戊酸雌二醇用藥時間。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥0.8cm(或子宮內(nèi)膜厚度>0.7cm但子宮內(nèi)膜血流達II-級以上)，開始給予黃體支持藥物進行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。黃體支持使用第6天行胚胎復(fù)蘇及移植。(2)促排卵周期方案:在月經(jīng)第1～4天開始給予促排卵藥物(來曲唑或克羅米芬或HMG)，根據(jù)陰道超聲下監(jiān)測的卵泡生長情況調(diào)整促排卵藥物的使用劑量,若子宮內(nèi)膜厚度<0.8cm，可酌情給予戊酸雌二醇(補佳樂，每次1～3mg，每日1次),排卵后第1天給予黃體支持藥物。排卵后第5天行胚胎復(fù)蘇及移植。

1.2.2 胚胎解凍與移植 目前本中心常規(guī)的胚胎冷凍流程是將胚胎進行囊胚培養(yǎng)，根據(jù)Gardner胚胎評分方法挑選符合冷凍標(biāo)準(zhǔn)的胚胎進行冷凍，擇優(yōu)選擇1枚或2枚囊胚進行復(fù)蘇及移植。

1.2.3 妊娠測定與隨訪 凍胚移植后12天測定血β-HCG水平確定是否生化妊娠，若確診生化妊娠，繼續(xù)黃體支持藥物。移植后32天若經(jīng)陰道超聲探及宮內(nèi)有孕囊，可診斷為臨床妊娠，同時記錄孕囊數(shù)、胎芽，胎心有無及個數(shù)。若超聲下可見原始心管搏動:(1)促排卵周期準(zhǔn)備內(nèi)膜者，繼續(xù)黃體支持直至孕11周開始減量至停藥；(2)激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜者，戊酸雌二醇逐漸減量至停藥，在孕8周左右如復(fù)查B超無異常，孕激素逐漸減量，直至孕11周停藥。分娩后，由病案室隨訪人員對患者進行電話隨訪，并記錄孕期并發(fā)癥、分娩及新生兒信息，必要時根據(jù)復(fù)印孕期產(chǎn)檢記錄及產(chǎn)科住院病歷或登錄衛(wèi)計委產(chǎn)后信息登記系統(tǒng)核實相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.4 研究指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)是子癇前期，診斷的確立均依據(jù)臨床指南。次要結(jié)局指標(biāo)包括:妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝與產(chǎn)后出血的發(fā)生率,早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率以及新生兒出生體重。記錄所有患者的臨床資料，包括基線數(shù)據(jù)及胚胎移植相關(guān)信息。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群的臨床特征 本研究共納入了激素替代周期方案準(zhǔn)備FET的產(chǎn)婦6540例與促排卵周期方案準(zhǔn)備FET的產(chǎn)婦2332例。激素替代周期組的雙側(cè)竇卵泡計數(shù)、平均移植胚胎數(shù)、原發(fā)性不孕比例與PCOS人群比例均高于促排卵周期組，而年齡、基線FSH水平與凍胚移植前子宮內(nèi)膜厚度則小于促排卵周期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組間產(chǎn)科并發(fā)癥比較 激素替代周期組的子癇前期、產(chǎn)后出血的發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、新生兒體重與巨大兒出生率均明顯高于促排卵周期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在未校正任何因素時，子癇前期的發(fā)生與激素替代周期相關(guān)；在校正產(chǎn)婦的年齡、妊娠期前BMI、基線FSH水平、雙側(cè)竇卵泡計數(shù)、原發(fā)性不孕比例、PCOS比例、平均移植胚胎數(shù)及凍胚移植前子宮內(nèi)膜厚度后，激素替代周期仍是子癇前期發(fā)生的獨立危險因素(OR=1.70，95%CI為1.29～2.24,P<0.001)。見表3。

表1 促排卵周期組與激素替代周期組產(chǎn)婦臨床特征的比較

表2 促排卵周期組與激素替代周期組間產(chǎn)科并發(fā)癥的比較[n(%)]

表3 凍胚移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方案與孕后子癇前期發(fā)生的logistic回歸結(jié)果

3 討 論

單囊胚移植已成為大多數(shù)生殖中心的常規(guī)選擇。2019年的一項針對單囊胚移植的權(quán)威臨床試驗結(jié)果表明[5]，與新鮮周期移植比較，全胚冷凍-凍融胚胎移植可明顯提高活產(chǎn)率，同時導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險增加，然而這種機制目前仍未闡明。隨著凍融胚胎移植所占的比例越來越多，移植前的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案再次受到學(xué)者的關(guān)注[6]。自然周期(包括改良自然周期)提供了一個接近自然生理狀態(tài)的優(yōu)勢卵泡發(fā)育及內(nèi)膜生長的環(huán)境，且用藥較少、更為安全，但此方案多適用于月經(jīng)規(guī)律或較規(guī)律的患者。而對于月經(jīng)不規(guī)律者(尤其是PCOS患者)，激素替代周期與促排卵周期仍是其凍胚移植內(nèi)膜準(zhǔn)備最常用的兩種方案。在促排卵周期中，由于應(yīng)用了促排卵藥物，用藥過程中患者需頻繁來院進行超聲監(jiān)測。而在激素替代周期中，全程應(yīng)用大劑量雌激素促進子宮內(nèi)膜生長并抑制卵泡發(fā)育，患者回診時間與移植時間可控性較好，便于有計劃地安排臨床工作，但因用藥劑量較大，有一定的血栓風(fēng)險。

各種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案孰優(yōu)孰劣，目前研究尚無定論。系統(tǒng)性薈萃分析結(jié)果表明，自然周期、促排卵周期與激素替代周期在臨床妊娠率與活產(chǎn)率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。而目前大多數(shù)研究均著眼于活產(chǎn)率等結(jié)局指標(biāo)，很少有針對內(nèi)膜準(zhǔn)備方案與母兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性研究。2019年的一系列研究揭示了激素替代周期與子癇前期發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性。Von Versen-Hoynck等[3-4]通過2個小樣本量的觀察實驗，發(fā)現(xiàn)激素替代周期相關(guān)的無自身黃體生成狀態(tài)可能影響早孕期母體血管健康，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損與循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)減少，以及大動脈順應(yīng)性下降，進而引發(fā)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)自身生成的黃體可通過影響早孕期的母體激素環(huán)境與妊娠期并發(fā)癥密切相關(guān)[8]。激素替代周期中由于大劑量的雌激素應(yīng)用抑制了體內(nèi)優(yōu)勢卵泡的生長發(fā)育，無自身黃體生成，僅通過外源性的雌孕激素提供黃體支持直至12周妊娠左右胎盤形成。然而自身黃體產(chǎn)生的一些血管活性產(chǎn)物，如松弛素(relaxin)，對增強產(chǎn)婦脈管系統(tǒng)順應(yīng)性，進而正確適應(yīng)妊娠可能提供了重要作用。激素替代周期患者早孕期這種適應(yīng)作用的不足可能導(dǎo)致了子癇前期等不良妊娠結(jié)局[9-10]。

Ginstrom Ernstad等[2]回顧性研究納入了9726例凍胚移植后獲得單胚活產(chǎn)的患者(其中自然周期6297例，卵巢刺激周期1983例，激素替代周期1446例)。研究發(fā)現(xiàn)，相比自然周期及卵巢刺激周期，激素替代周期可導(dǎo)致更高風(fēng)險的妊娠期高血壓疾病(10.5%)與產(chǎn)后出血(19.4%)；而自然周期與卵巢刺激周期之間比較無明顯差異。近期針對月經(jīng)規(guī)律患者的一項回顧性研究也表明，在校正混雜因素后，激素替代周期準(zhǔn)備凍胚移植仍是子癇前期與產(chǎn)后出血發(fā)生的獨立風(fēng)險因素[11]。

子癇前期作為妊娠期高血壓疾病中較為嚴(yán)重的一類分型，威脅孕婦與胎兒健康，甚至是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。目前子癇前期的病因及發(fā)病機制仍未完全明確，已有研究報道其發(fā)病與多種臨床危險因素有關(guān)，包括:高齡、肥胖、慢性高血壓、慢性腎病、糖尿病、子癇前期病史或家族史、抗磷脂綜合征陽性、多胎妊娠、首次妊娠和輔助生殖技術(shù)。BMI與子癇前期發(fā)生率存在劑量-反應(yīng)效應(yīng)，肥胖具有獨立的強相關(guān)性[12-14]。本研究將年齡、妊娠期前BMI、基線FSH水平、雙側(cè)竇卵泡計數(shù)、原發(fā)性不孕比例、PCOS比例、平均移植胚胎數(shù)及凍胚移植前子宮內(nèi)膜厚度等混雜因素同時納入logistic回歸模型中，結(jié)果仍提示激素替代周期是發(fā)生子癇前期的獨立風(fēng)險因素，風(fēng)險為1.70倍。

本研究具有一定的局限性:(1)新鮮胚胎移植可能導(dǎo)致體內(nèi)多個黃體的生成，而本研究未將新鮮周期移植后獲得單胎活產(chǎn)的患者納入進行比較分析；(2)本研究未納入中晚期流產(chǎn)的患者，而這些患者同樣有發(fā)生子癇前期的可能；(3)回顧性研究本身存在各種潛在的混雜因素，未來仍需高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究尤其是大樣本量的隨機對照臨床試驗來進一步證實本研究結(jié)論。

綜上所述，激素替代周期中無自身黃體生成可能通過影響母體血管健康，與妊娠期并發(fā)子癇前期的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)。但對于卵巢儲備較好的PCOS患者，由于促排卵藥物應(yīng)用帶來的卵巢過度刺激綜合征高風(fēng)險可能，激素替代周期或降調(diào)節(jié)-激素替代周期仍是目前臨床首選方案。