萬夢(mèng)瑤，邴鐘興，張家齊，周良銳，陳野野，黃 誠，張 曄，李單青*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1. 胸外科；2. 病理科，北京100730)

隨著胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography, CT)分辨率的提高，越來越多的肺部惡性占位性病變?cè)谠缙诩幢粰z測(cè)出來，在CT上常表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或磨玻璃樣結(jié)節(jié)，胸膜牽拉征、血管集束征、分葉征、毛刺征等提示病變惡性程度高，然而既往報(bào)道顯示良性病變亦可有相似的影像學(xué)表現(xiàn)。根據(jù)病變的CT特征準(zhǔn)確鑒別良惡性，能指導(dǎo)制定臨床效益高且經(jīng)濟(jì)的隨訪、診療計(jì)劃。肺泡性腺瘤 (alveolar adenoma, AA) 是一種少見的、預(yù)后良好的肺部良性病變，本文報(bào)道2例AA病例，期望為肺部占位性病灶良惡性鑒別提供更多證據(jù)。

1 病例摘要

1.1 病例一

1.1.1 病例：患者女性，67歲，間斷性咳嗽10余年，伴咳痰，痰量不多，為白色稀薄痰液，無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等，每次持續(xù)1～2 h后可自行緩解?；颊哂懈哐獕翰∈罚獕鹤罡哂?40/100 mmHg(1 mmHg=0.133 Pa)，2型糖尿病，血壓、血糖均口服藥物控制。人工主動(dòng)脈瓣置換和升主動(dòng)脈置換術(shù)史，術(shù)后恢復(fù)良好。無吸煙、飲酒等不良嗜好?；橛?、家族史均無殊。

1.1.2 查體：患者發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正立體型，精神可，神志清，胸廓無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。

1.1.3 輔助檢查：2010年1月，第1次胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography,CT)檢查發(fā)現(xiàn)左肺上葉團(tuán)塊影，可見胸膜牽拉，并伴有縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴壞死，考慮肺癌可能性大。2010年5月、2010年8月，第2、3次胸部CT提示左肺上葉占位性病變無明顯變化。2010年9月，肺功能檢查提示肺通氣功能無異常。術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝功能和腎功能均未提示異常。

1.1.4 治療及轉(zhuǎn)歸：患者于2010年9月收入北京協(xié)和醫(yī)院胸外科病房。擬診左肺上葉病灶為惡性腫瘤，行全麻下開胸左肺上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中在左肺上葉后段可觸及腫物，大小約2.5 cm×2.0 cm，表面胸膜有皺縮，病灶切面灰黑色，質(zhì)軟。術(shù)后因既往心臟疾病送重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)觀察?；颊呷蟪鲈骸Ｐg(shù)后石蠟病理顯示“符合肺泡性腺瘤，支氣管末端未見癌，淋巴結(jié)慢性炎性反應(yīng)”。免疫組化：AE1/AE3(+)、TTF-1(+)、SMA(血管壁+)、Ki-67(1% +)(圖1)。

A.AE1/AE3 staining of AA; B.TTF-1 staining of AA; C.SMA staining of AA; D.Ki-67 staining of AA圖1 肺泡性腺瘤免疫組織化學(xué)染色提示病例一肺內(nèi)病灶的良性病變特征Fig 1 Benign characteristics on immunohistochemical staining of the alveolar adenoma of case 1 (×100)

2018年8月，患者于門診隨診，復(fù)查胸部CT提示肺內(nèi)無復(fù)發(fā)。

1.2 病例二

1.2.1 病例：患者男性，67歲，2020年1月體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉直徑約1.0 cm結(jié)節(jié)影?；颊邿o不適主訴、無相關(guān)臨床癥狀，痰抗酸染色3次均為陰性，經(jīng)抗生素治療后復(fù)查，病灶較前無明顯變化?；颊吒哐獕翰。獕鹤罡哌_(dá)150/90 mmHg，未治療。前列腺增生2年余，平日有尿頻、尿急癥狀。2016年，患者右側(cè)胸部被重物砸傷，出現(xiàn)咯血，懷疑有右側(cè)肋骨骨折，保守治療，后再未出現(xiàn)胸痛、咯血等癥狀。抽煙30年，日均40支，戒煙3月?；橛贰⒓易迨肪鶡o殊。

1.2.2 查體：患者入室血壓107/70 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正立體型，精神可，神志清，胸廓無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。

1.2.3 輔助檢查：患者2020年1月和2月兩次胸部CT均報(bào)“雙肺紋理粗、散在條索樣高密度影，右肺下葉見直徑約1.0 cm結(jié)節(jié)影，輕度強(qiáng)化，鄰近血管糾集和少量支氣管擴(kuò)張。”腫瘤標(biāo)志物中CA724 為9.89 U/mL(0～6.9 U/mL)，其余腫瘤標(biāo)志物均為正常范圍內(nèi)。

1.2.4 治療及轉(zhuǎn)歸：于2020年5月9日收住北京協(xié)和醫(yī)院胸外科病房。患者入院第2天復(fù)查胸部CT，見“右肺下葉后基底段見不規(guī)則、 實(shí)性小結(jié)節(jié)，約3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，邊界尚清，可見血管集束征，周圍見索條影； 右肺中葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)，伴胸膜牽拉征” (圖2)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography/computer tomography, PET/CT)提示：右肺下葉后基底段大小約1.0 cm×1.0 cm的結(jié)節(jié)，邊緣光滑， 最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)1.0，右肺門淋巴結(jié)放射性攝取稍高，大小約0.9 cm，SUVmax 2.9。因患者病灶不能除外為惡性病變，行全身麻醉下單操作孔電視輔助胸腔鏡(video assisted thoracoscopy, VATS)手術(shù)。術(shù)中患者右肺中葉外側(cè)段可見8 mm左右病變，伴胸膜皺縮，楔形切除后剖開，剖面為灰黑色實(shí)性結(jié)節(jié)、質(zhì)中、邊界清，術(shù)中冰凍病理提示“纖維組織增生，需石蠟病理除外肺泡腺瘤”。另于右肺下葉肺靜脈水平后外側(cè)觸及黃豆大小結(jié)節(jié)，楔形切除后剖開，為囊性病變，內(nèi)含土黃色黏稠液體，旁可見增厚灰黑色結(jié)節(jié)，冰凍病理提示“致密纖維組織，伴膠原化和鈣化”。患者術(shù)后病程平穩(wěn)，于第4天出院。石蠟病理提示“右肺下葉結(jié)節(jié)肺泡上皮呈支氣管化生”，而“右肺中葉結(jié)節(jié)局部肺泡上皮支氣管化生，另有部分符合肺泡性腺瘤，切緣陰性”。右肺中葉結(jié)節(jié)免疫組化： TTF-1(+)、AE1/AE3(+)、Napsin A(散在+)、P40(+)、P63(+)(圖3)。

A-D.the black arrow showed the focus in the inferior lobe of right lung; the cystic change and solid nodule reveal the collagenization and calcification of fibrous tissues respectively; C.the black arrow head showed the focus；D.the focus in the middle lobe of the right lung, which presents as ground glass opacity (GGO) in CT with pleura pull;this focus was proven to be alveolar adenoma pathologically圖2 肺泡性腺瘤CT上可呈磨玻璃影，伴胸膜牽拉Fig 2 GGO and pleural-pull characteristics of the alveolar adenoma

A.Napsin A staining of AA; B.p40 staining of AA; C.p63 staining of AA圖3 免疫組織化學(xué)染色提示病例二肺內(nèi)病灶的肺泡上皮支氣管化生Fig 3 IHC indicated the bronchial metaplasia of the alveolar epithelium of case 2 (×100)

術(shù)后隨訪6月，患者無肺部結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)，且其他系統(tǒng)未出現(xiàn)新發(fā)腫瘤性病變。

2 討論

肺泡性腺瘤(alveolar adenoma, AA)是一種罕見的肺部良性腫瘤[1]，2015年WHO肺部腫瘤組織學(xué)分類的ICD-O編碼為8521/0。據(jù)報(bào)道，該病無病生存期可達(dá)15年[2]，經(jīng)檢索并閱讀1970年1月至2020年1月期間報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，1986年首次有該病的病例報(bào)告[3]，至今相關(guān)的中英文病例不超過60例，其中女性患者超過70%，高發(fā)年齡為40至60歲。目前沒有發(fā)現(xiàn)和肺泡性腺瘤明顯相關(guān)的致病因素或并發(fā)癥， 且多數(shù)患者無癥狀[2]，僅有少數(shù)患者有咳嗽或呼吸困難的表現(xiàn)[2-9]。僅有1例病理證實(shí)肺泡性腺瘤向腺癌轉(zhuǎn)化[10]；另有1例病例同時(shí)在另一肺葉有腺癌[11]。肺泡性腺瘤在影像上多表現(xiàn)為靠近胸膜的、孤立性、磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground-glass opacity, GGO)，大多數(shù)位于左肺下葉或右肺上葉，也偶有病例表現(xiàn)為中心型結(jié)節(jié)[5]、多發(fā)結(jié)節(jié)[12]、囊性病灶[4]或伴有鈣化。肺泡性腺瘤在病程中可以緩慢增大[4]，有時(shí)可見血管集束或胸膜牽拉現(xiàn)象，且增強(qiáng)CT有輕度強(qiáng)化，從影像學(xué)上難以和惡性病變區(qū)分。

總結(jié)既往文獻(xiàn)可知，肺泡性腺瘤常見大體標(biāo)本特征為多分葉，邊界清晰，伴少量出血。顯微鏡下可見病灶無包膜，但和周圍肺組織界限清晰，囊腔內(nèi)可見紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等；囊壁為肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，僅有少量細(xì)胞有輕度異型性，無侵襲性增殖表現(xiàn)；間質(zhì)為毛細(xì)血管和炎性浸潤細(xì)胞。關(guān)于肺泡性腺瘤的組織學(xué)來源目前還存在爭(zhēng)議，但多數(shù)研究支持肺泡上皮細(xì)胞。微衛(wèi)星標(biāo)記和雜合性喪失只存在于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞[4]。而一例患者的肺泡上皮細(xì)胞存在10號(hào)和16號(hào)染色體的易位(translocation)，但其和肺泡性腺瘤發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系尚不能明確[12]。結(jié)合本文2個(gè)病例的免疫組化染色結(jié)果，AE1/AE3、TTF-1均提示病變的上皮源性，其中TTF-1是Ⅱ型肺泡上皮特異的標(biāo)志物；而Ki-67 1% 提示病變不具有生長侵襲性。Napsin A、p40、p63為鱗狀上皮細(xì)胞標(biāo)志物，該3種蛋白的免疫組化染色在病例二中均為陽性，這提示病變有肺泡上皮支氣管化生，但既往報(bào)道中未見到類似的病理改變。

2010年8月至2020年8月的10年間,北京協(xié)和醫(yī)院胸外科的手術(shù)總量為14 680例，其中術(shù)后石蠟病理明確診斷的肺泡性腺瘤共有3例。另有1例患者的術(shù)中冰凍病理報(bào)肺泡性細(xì)胞腺瘤，但術(shù)后石蠟病理證實(shí)為肺毛細(xì)血管瘤。這提示即使是在鏡下，肺泡性腺瘤也較難和其他增生性疾病區(qū)分，但術(shù)中快速冰凍病理可鑒別良惡性，以協(xié)助確定進(jìn)一步手術(shù)的方式。