宋亞男，袁 嫕，張文超，王 庚，李正遷，郭向陽(yáng)*

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院 麻醉科，北京 100191； 2.北京積水潭醫(yī)院 麻醉科，北京 100035)

老年患者常合并多種疾病及衰弱等問(wèn)題，經(jīng)歷髖部骨折、麻醉手術(shù)、疼痛等多重打擊，易出現(xiàn)術(shù)后睡眠障礙。睡眠障礙可誘發(fā)代謝紊亂、高血壓、心腦血管疾病等，嚴(yán)重影響預(yù)后[1-2]。研究表明，全身麻醉(general anesthesia，GA)(簡(jiǎn)稱全麻)是術(shù)后睡眠障礙的主要危險(xiǎn)因素之一[1]，而腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)可改善成年患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量[3]，但是不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響尚不清楚。睡眠研究常采用睡眠量表，而缺乏客觀睡眠評(píng)估[4]。近年來(lái)，智能手環(huán)等可穿戴設(shè)備進(jìn)入人們?nèi)粘Ｉ?，具有操作?jiǎn)便、便攜性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)自動(dòng)數(shù)據(jù)分析功能，可獲得客觀睡眠數(shù)據(jù)[5]。本研究聯(lián)合睡眠量表及可穿戴設(shè)備等技術(shù)，比較腰硬聯(lián)合麻醉及全麻對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本研究是一項(xiàng)單中心、前瞻性隊(duì)列研究(prospective cohort-based study)，經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查批件號(hào)：201901-04)。連續(xù)選取2019年11月至2020年8月于北京積水潭醫(yī)院急診收治的髖部骨折患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：擬行手術(shù)治療的髖部骨折患者；年齡≥65歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiolo-gists, ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；術(shù)后返回普通病房；所有受試者均由其本人或者委托人術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：帕金森??；認(rèn)知功能障礙；癡呆；在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；術(shù)前譫妄；嚴(yán)重的聽力或視力障礙；語(yǔ)言障礙和/或溝通困難等；酒精依賴者多發(fā)創(chuàng)傷或多發(fā)骨折。

1.2 方法

術(shù)前1 d由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員完成基線資料收集，包括性別、年齡、ASA分級(jí)，骨折類型；使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)估患者近1個(gè)月的睡眠情況[6]；使用數(shù)字評(píng)分(Numeric Rating Scales，NRS)進(jìn)行主觀睡眠評(píng)估[7]。

根據(jù)患者具體情況，麻醉醫(yī)師及家屬溝通決定實(shí)施全身麻醉(GA)或腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)方案。兩組患者術(shù)前均不使用鎮(zhèn)靜劑(右美托咪定或咪唑安定)及抗膽堿藥物?；颊呷胧液竺嬲治冄?6 L/min)，開放上肢靜脈，橈動(dòng)脈穿刺置管，用于直接測(cè)定動(dòng)脈血壓。監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓。全身麻醉的監(jiān)測(cè)還包括，呼氣末二氧化碳分壓，腦電雙頻指數(shù)等。CSEA組采用腰硬聯(lián)合麻醉方案，選取L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.3%羅哌卡因8～10 mg，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm，麻醉平面維持在T8～T10。而GA組實(shí)施全身麻醉方案，誘導(dǎo)使用0.3 μg/kg舒芬太尼，0.2 mg/kg依托咪酯，0.5～1.5 mg/kg丙泊酚，0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，2 min后經(jīng)口明視氣管插管或置入喉罩，連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～16 breath/min，吸呼比為1∶2，氧流量2 L/min，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。使用七氟烷復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉深度。術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓和心率變化幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，體溫在36～37℃及腦電雙頻指數(shù)控制在40～60。麻醉過(guò)程中，若發(fā)生低血壓則可適當(dāng)加快輸液速度，必要時(shí)靜脈注射血管活性藥物。圍術(shù)期使用統(tǒng)一鎮(zhèn)痛方案。麻醉前均接受標(biāo)準(zhǔn)的超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯，給予0.33%羅哌卡因30 mL。術(shù)后使用靜脈注射自控鎮(zhèn)痛，具體用藥方案為：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg、鹽酸托烷司瓊10 mg和0.9%氯化鈉溶液共100 mL。

術(shù)后評(píng)估是由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的老年科醫(yī)師完成。使用睡眠日志及NRS評(píng)估主觀睡眠，包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)長(zhǎng)、覺醒次數(shù)；使用可穿戴智能手環(huán)(Fitbit Charge)(Fitbit, Inc.)[8]進(jìn)行客觀睡眠評(píng)估，包括總睡眠時(shí)間(total sleep time，TST)，快動(dòng)眼(rapid-eye-movement，REM)睡眠，淺睡眠(light sleep)和深睡眠(deep sleep)時(shí)間；使用疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)記錄靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

患者一般情況，包括年齡、BMI、性別、ASA分級(jí)、骨折類型、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

術(shù)前PSQI及睡眠質(zhì)量?jī)山M間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。與CSEA相比，GA組手術(shù)當(dāng)晚主觀睡眠障礙更嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著減低(P<0.05)，覺醒次數(shù)顯著增加(P<0.05)(表2)； GA組手術(shù)當(dāng)晚深睡眠時(shí)長(zhǎng)顯著縮短(P<0.05)；手術(shù)當(dāng)晚兩組TST、REM及淺睡眠時(shí)間無(wú)差異(圖1)。兩組術(shù)后第1天夜間客觀和主觀睡眠情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2,圖2)。

*P<0.05 compared with CSEA group圖1 手術(shù)當(dāng)晚客觀睡眠數(shù)據(jù)的比較Fig 1 Comparison of objective sleep data on the night of surgery n=69)

圖2 術(shù)后第1天夜間客觀睡眠數(shù)據(jù)的比較Fig 2 Comparison of objective sleep data on night of postoperative day n=69)

表2 圍術(shù)期主觀睡眠質(zhì)量Table 2 Perioperative subjective sleep data(n=69)

GA組術(shù)后第1天運(yùn)動(dòng)疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)明顯高于CSEA組(P<0.05)；術(shù)后第1天靜息NRS、術(shù)后第2天靜息及運(yùn)動(dòng)NRS兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

D1-R.NRS at rest on postoperative day 1; D1-A.NRS at activity on postoperative day 1; D2-R.NRS at rest on postoperative day 2; D2-A.NRS at activity on postoperative day 2; *P<0.05 compared with CSEA group圖3 術(shù)后疼痛的比較Fig 3 Comparison of postoperative n=69)

3 討論

與既往研究不同，本研究睡眠評(píng)估不僅采用睡眠日記及量表，還聯(lián)合應(yīng)用可穿戴智能設(shè)備。穿戴式呼吸感應(yīng)系統(tǒng)可記錄睡眠狀態(tài)下人體胸、腹部呼吸波數(shù)據(jù)，通過(guò)自動(dòng)分析功能，獲得客觀睡眠數(shù)據(jù)[5]。與傳統(tǒng)的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)比，智能手環(huán)雖精度較差，但其具有費(fèi)用較少、操作簡(jiǎn)便、便攜性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)以其客觀性、敏感性等優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)睡眠量表的局限性[5]。故本研究選擇智能可穿戴設(shè)備用以評(píng)估老年髖骨骨折患者客觀睡眠質(zhì)量。

麻醉是術(shù)后睡眠障礙發(fā)生重要影響因素之一[1]。與本研究結(jié)果一致， 對(duì)162例行開腹子宮切除術(shù)患者的研究提示：與區(qū)域麻醉相比，GA組患者在手術(shù)當(dāng)晚睡眠質(zhì)量較差，可能與阿片類藥物使用相關(guān)[3]。對(duì)上消化道內(nèi)鏡檢查治療1 033例患者的研究證實(shí)[9]，應(yīng)用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜會(huì)干擾患者1周的睡眠質(zhì)量。此外，揮發(fā)性麻醉劑七氟醚和異氟醚也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后短期睡眠障礙和睡眠碎片化[1]。

全麻藥物誘發(fā)術(shù)后睡眠障礙的機(jī)制可能與褪黑素及生物鐘基因相關(guān)。作為調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期的重要激素之一，褪黑素濃度異常及節(jié)律紊亂與睡眠障礙密切相關(guān)[10]。GA術(shù)后褪黑素濃度較術(shù)前顯著下降，節(jié)律相位改變[11]。此外，有研究證實(shí)，麻醉劑會(huì)導(dǎo)致周期基因表達(dá)短暫的下降，改變其晝夜節(jié)律[12]。以上研究[10-12]提示，麻醉藥物可能通過(guò)影響節(jié)律基因，進(jìn)而擾亂正常的睡眠-覺醒節(jié)律。但不同麻醉方式對(duì)褪黑素及生物鐘基因影響的具體機(jī)制，有待進(jìn)一步探究。

與既往研究一致，本研究還觀察到GA患者術(shù)后疼痛更劇烈。疼痛不僅是患者術(shù)后睡眠障礙的重要影響因素，同樣睡眠中斷或睡眠障礙也會(huì)改變疼痛閾值，導(dǎo)致術(shù)后痛覺過(guò)敏[2]。本研究結(jié)果提示，從充分鎮(zhèn)痛、改善睡眠角度對(duì)老年髖部骨折患者，宜選擇CSEA，以優(yōu)化患者預(yù)后。但是本研究為小樣本的隊(duì)列研究，存在選擇偏倚、混雜偏倚等影響研究結(jié)果。

綜上所述：與CSEA相比，接受GA的老年髖部骨折患者手術(shù)當(dāng)晚睡眠障礙更嚴(yán)重，可能與全麻藥物使用及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)。