張德寶，宗志恩

(濮陽市人民醫(yī)院 CT室，河南 濮陽 457000)

慢性重型肝炎主要由甲型肝炎、乙型肝炎病毒感染，乙醇慢性肝損害進(jìn)展而來，伴有嚴(yán)重肝功能損傷，機(jī)體免疫力下降明顯，致使機(jī)體真菌感染發(fā)生率較高[1]。侵襲性肺部真菌感染是院內(nèi)常見感染，進(jìn)展較快，可導(dǎo)致肺部通氣功能障礙，加重重型肝炎患者肝損傷，是提高慢性重型肝炎患者致死率的重要原因[2]。但侵襲性肺部真菌感染早期無特異性癥狀，臨床診斷存在一定難度，計算機(jī)X線斷層掃描(computed tomography，CT)、X線是臨床診斷常用方式，診斷準(zhǔn)確性較高。本研究選取2017年11月至2019年4月濮陽市人民醫(yī)院收治的117例疑似侵襲性肺部真菌感染慢性重型肝炎患者作為研究對象，行CT及X線檢查，旨在探討其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年11月至2019年4月濮陽市人民醫(yī)院收治的117例疑似侵襲性肺部真菌感染慢性重型肝炎患者作為研究對象，其中男78例，女39例；年齡38～61歲，平均(49.62±5.41)歲；住院時間22～38 d，平均(29.42±3.35)d；存在發(fā)熱、咳痰、咳嗽癥狀。本研究經(jīng)濮陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝功能檢測、CT檢查、門脈檢查確診為慢性重型肝炎；②疑似侵襲性肺部真菌感染，且經(jīng)真菌痰液培養(yǎng)確認(rèn)診斷結(jié)果；③臨床資料完善，患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他器官功能不全；②認(rèn)知障礙；③近期經(jīng)抗感染治療；④臨床資料不完善；⑤處于妊娠期、哺乳期。

1.3 檢查方法(1)CT檢查：儀器選擇德國SIEMENS 16排螺旋CT機(jī)，取仰臥位，設(shè)置管電壓120 kV，層厚0.625 mm，管電流200 mA，間隔0.9 mm，矩陣512×512，掃描范圍膈下至肺尖，囑患者屏息，采集圖像傳送至工作站重建處理，獲取三維圖像。(2)X線檢查：儀器選擇深圳市邁克瑞電子有限公司的云鉬靶DR數(shù)字化乳腺X射線攝影系統(tǒng)，站立正側(cè)位、水平側(cè)位或仰臥正位進(jìn)行攝片(特定情況增加透視下肋骨點片)，由經(jīng)驗豐富醫(yī)生嚴(yán)格按照說明書步驟操作執(zhí)行。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)CT檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)：可見空氣支氣管征，片狀模糊影，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則。(2)X線檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)：兩肺可見模糊增濃絮團(tuán)狀陰影，肺部紋理模糊、增多，中下肺可見點片狀模糊陰影。(3)以無菌體液或組織學(xué)檢測作為金標(biāo)準(zhǔn)。陽性標(biāo)準(zhǔn)：同一真菌痰液培養(yǎng)連續(xù)3次為陽性或肺組織活檢顯示為陽性。

1.5 觀察指標(biāo)(1)CT檢查、X線檢查慢性重型肝炎患者侵襲性肺部真菌感染診斷結(jié)果，包括準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、漏診率、誤診率。(2)CT檢查、X線檢查與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性分析。(3)統(tǒng)計不同診斷結(jié)果CT檢查影像學(xué)特征分布情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，采用Kappa系數(shù)檢驗CT檢查、X線檢查結(jié)果與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性，其中Kappa值<0.4為差，0.40～0.75為較好，>0.75為好，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果以真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，117例疑似侵襲性肺部真菌感染慢性重型肝炎患者，檢出陽性73例，陰性44例；CT檢出真陽性71例，真陰性41例；X線檢出真陽性64例，真陰性34例。見表1。

表1 診斷結(jié)果(n)

2.2 診斷效能CT診斷慢性重型肝炎患者侵襲性肺部真菌感染準(zhǔn)確度為95.73%、靈敏度為97.26%、特異度為93.18%，高于X線診斷的83.76%、87.67%、77.27%；CT診斷漏診率2.74%、誤診率6.82%，低于X線診斷的12.33%、22.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種檢查方法診斷結(jié)果比較(%)

2.3 X線檢查、CT檢查與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性分析CT檢查與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性分析Kappa系數(shù)為0.817，一致性好；X線檢查與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性分析Kappa系數(shù)為0.624，一致性較好。

2.4 不同診斷結(jié)果CT檢查影像學(xué)特征分布情況慢性重型肝炎患者侵襲性肺部真菌感染陽性患者胸腔積液、磨玻璃影、網(wǎng)格線樣影、實變、結(jié)節(jié)等CT影像學(xué)特征分布率，高于陰性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同診斷結(jié)果CT檢查影像學(xué)特征分布情況[n(%)]

3 討論

慢性重型肝炎病程較長，需住院治療，而由于機(jī)體免疫功能下降，住院期間易受病原菌入侵，并發(fā)侵襲性肺部真菌感染。侵襲性肺部真菌感染會加快肝功能衰竭，誘發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重可造成生命危險，盡早診斷侵襲性肺部真菌感染并給予針對性干預(yù)措施，對維護(hù)患者生命健康有重要意義?？筛鶕?jù)臨床癥狀及體征對慢性重型肝炎侵襲性肺部真菌感染進(jìn)行判斷，但缺乏客觀性，準(zhǔn)確率較低，可輔助判斷，但難以作為確診依據(jù)。痰液培養(yǎng)是判斷侵襲性肺部真菌感染的重要依據(jù)，但痰液培養(yǎng)耗時較長，且易受培養(yǎng)皿質(zhì)量、標(biāo)本采集質(zhì)量影響，不利于盡早診斷。

影像學(xué)是診斷真菌感染的重要手段，X線檢查可通過X線曝光增強(qiáng)成像顯示肺部相關(guān)病變，且無需激光處理，輻射小，具有圖像清晰、分辨率高、動態(tài)范圍廣、信息量大等優(yōu)勢，但其局限性在于二維圖像無法立體顯示病變組織解剖結(jié)構(gòu)，且易受脂肪層干擾，出現(xiàn)誤診、漏診情況。CT檢查具有可重復(fù)性、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢，通過對肺部多層掃描，可采集肺部組織無呼吸偽影原始圖像，利用后處理軟件行三維重建，立體顯示病變組織解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步提高清晰度，有助于收集更多信息[3]。蘇衛(wèi)年等[4]研究指出，CT可初步診斷肺部真菌感染，臨床應(yīng)用價值高。本研究結(jié)果顯示，CT診斷慢性重型肝炎患者侵襲性肺部真菌感染準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度高于X線診斷，CT診斷漏診率、誤診低于X線診斷。這表明CT掃描應(yīng)用于慢性重型肝炎患者侵襲性肺部真菌感染診斷，可提高準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度，降低漏診率、誤診率。這與張俊霞[5]研究結(jié)果一致。進(jìn)一步對X線檢查、CT檢查與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CT檢查與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性分析Kappa系數(shù)為0.817，一致性好；X線檢查與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性分析Kappa系數(shù)為0.624，一致性較好。這提示CT檢查與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性優(yōu)于X線檢查。侵襲性肺部真菌感染可造成肺部血管及其他組織病理性改變，導(dǎo)致炎癥滲出增加，CT中可表現(xiàn)為組織密度差異，通過比較分析有助于提高檢出率。本研究通過CT檢查征象發(fā)現(xiàn)，慢性重型肝炎患者侵襲性肺部真菌感染陽性患者胸腔積液、磨玻璃影、網(wǎng)格線樣影、實變、結(jié)節(jié)等CT影像學(xué)特征分布率，明顯高于陰性患者，表明CT檢查征象有助于為臨床診斷提供重要參考依據(jù)，對提高診斷準(zhǔn)確率有積極作用。

綜上，CT掃描應(yīng)用于慢性重型肝炎患者侵襲性肺部真菌感染診斷，可提高準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度，降低漏診率、誤診率，且與真菌痰液培養(yǎng)結(jié)果一致性好，可用于診斷慢性重型肝炎患者侵襲性肺部真菌感染，有助于為臨床診斷提供詳細(xì)信息，對制定臨床治療方案有指導(dǎo)作用。