盧大群

(永城市人民醫(yī)院 危重孕產(chǎn)婦救治中心，河南 永城 476600)

兇險性胎盤前置會提高剖宮產(chǎn)風(fēng)險，增加術(shù)中及術(shù)后出血量，子宮切除風(fēng)險高。有數(shù)據(jù)顯示，90%以上的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量>3 000 mL，大出血會導(dǎo)致其他器官出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，誘發(fā)一系列并發(fā)癥[1]。在常規(guī)止血措施無效的情況下需切除子宮以挽救患者生命，但同樣對患者心理及生理造成嚴(yán)重?fù)p害。通過手術(shù)進(jìn)行干預(yù)是目前減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的有效方式，既往臨床多選擇子宮動脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血，止血效果確切，但其止血原理為通過栓塞動脈減少血流，對胎盤植入所致的剝離面出血作用有限。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)可有效阻斷髂內(nèi)動脈血供，減少術(shù)中出血量，為進(jìn)一步手術(shù)提供充足時間，對保障患者健康有重要作用。本研究選取2018年4月至2020年2月永城市人民醫(yī)院收治的75例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者作為研究對象，比較分析子宮動脈栓塞術(shù)與DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年2月永城市人民醫(yī)院收治的75例兇險性前置胎盤患者作為研究對象，均接受剖宮產(chǎn)術(shù)，按照手術(shù)方法分為對照組(37例)與觀察組(38例)。觀察組聯(lián)合DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)，對照組聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)。對照組年齡23～34歲，平均(28.62±2.31)歲；孕次2～5次，平均(3.18±0.49)次；孕期231～267 d，平均(249.37±8.49)d；距上次剖宮產(chǎn)時間16～53個月，平均(34.52±8.37)個月。觀察組年齡22～35歲，平均(28.91±2.45)歲；孕次2～5次，平均(3.30±0.52)次；孕期229～272 d，平均(251.62±8.81)d；距上次剖宮產(chǎn)時間15～55個月，平均(35.31±8.55)個月。兩組年齡、孕期、距上次剖宮產(chǎn)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)永城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①MRI檢查、超聲檢查確診為中央性前置胎盤，高度懷疑合并胎盤植入，經(jīng)術(shù)后證實為兇險性前置胎盤伴胎盤植入；②患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙或精神病史；②合并妊娠期高血壓疾病、糖尿病等相關(guān)并發(fā)癥；③嚴(yán)重器官功能障礙；④凝血功能障礙。

1.3 治療方法兩組均接受剖宮產(chǎn)術(shù)。(1)觀察組接受DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)：取仰臥位，術(shù)區(qū)及周圍皮膚常規(guī)消毒鋪單，明確穿刺部位后局麻；在DSA引導(dǎo)下穿刺雙側(cè)股動脈，置入6F動脈鞘，左側(cè)股動脈插入5F球囊并推送至右側(cè)髂內(nèi)動脈，右側(cè)股動脈插入另一5F球囊導(dǎo)管推送至左側(cè)前內(nèi)動脈，在DSA協(xié)助下明確球囊封堵位置，注入相應(yīng)對比劑，確認(rèn)球囊到達(dá)雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干后排空球囊，體外固定球囊導(dǎo)管，送產(chǎn)婦進(jìn)手術(shù)室行剖宮產(chǎn)；于子宮下段上部、子宮體部做切口，注意避開胎盤，若必要可選擇宮底切口，胎兒娩出后立即向球囊內(nèi)注入氯化鈉溶液，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流，根據(jù)患者實際情況剝離胎盤，止血縫合；若30 min后仍在流血，將球囊內(nèi)氯化鈉溶液放出后間隔2～3 min再次注入；剝離面止血縫合后抽出氯化鈉溶液，恢復(fù)血液供應(yīng)，檢查是否存在活動性出血，縫合子宮。(2)對照組接受子宮動脈栓塞術(shù)：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，穿刺右側(cè)股動脈，明確穿刺位置，在胎兒娩出、剪斷臍帶后立即通過股動脈注入顯影劑，確認(rèn)子宮動脈走向，雙側(cè)子宮動脈插管，注入明膠海綿體顆粒進(jìn)行栓塞，通過造影檢查確認(rèn)子宮動脈完全閉塞，明確創(chuàng)面無活動性出血后縫合切口。兩組術(shù)后常規(guī)留置引流管，密切關(guān)注生命體征，確認(rèn)無出血風(fēng)險后拔出導(dǎo)管或球囊，穿刺部位加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)情況，包括術(shù)中失血量、輸血量、手術(shù)時間、住院時間。(2)子宮切除率。(3)術(shù)后相關(guān)情況，包括穿刺部位感覺異常、穿刺部位出血、術(shù)后發(fā)熱等。(4)新生兒狀況。采用Apgar評分進(jìn)行評估，分值0～10分，分值越高表明新生兒狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況觀察組術(shù)中失血量、輸血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 子宮切除率觀察組子宮切除4例，對照組子宮切除12例。觀察組子宮切除率[10.53%(4/38)]低于對照組[32.43%(12/37)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.361，P=0.021)。

2.3 術(shù)后相關(guān)情況兩組術(shù)后穿刺部位感覺異常、穿刺部位出血、術(shù)后發(fā)熱等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較[n(%)]

2.4 新生兒狀況觀察組新生兒出生1、6、12 min Apgar評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒狀況比較分)

3 討論

兇險性胎盤前置是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素，近年來發(fā)病率明顯上升，一般認(rèn)為其發(fā)生與人工流產(chǎn)及妊娠次數(shù)過多、子宮滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。蛻膜缺失為胎盤絨毛入侵子宮肌層提供契機(jī)，且可提高胎盤植入風(fēng)險[2-3]。兇險性胎盤前置患者合并胎盤植入會存在明顯子宮肌纖維受損，干擾子宮平滑肌正常收縮，從而提高產(chǎn)后出血風(fēng)險。同時由于胎盤、子宮血供豐富，分娩時剝離胎盤會促使植入處產(chǎn)生斷裂，發(fā)生大出血，提高致死風(fēng)險。對兇險性胎盤前置患者多采用剖宮產(chǎn)，如何進(jìn)行快速止血、確保母嬰安全是臨床面對的重要難題。

對于兇險性胎盤前置患者，可通過控制子宮動脈血流達(dá)到減少術(shù)中出血目的，具有可行性，目前臨床一般以介入性手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。既往研究中，子宮動脈栓塞術(shù)是臨床常用方式，通過栓塞子宮動脈阻斷血流，可明顯減少術(shù)中出血量，且術(shù)野清晰，臨床應(yīng)用廣泛[4]。子宮動脈栓塞術(shù)僅栓塞子宮供血的動脈，對于一般性產(chǎn)后出血具有良好效果，但對于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的胎盤剝離面出血作用有限。妊娠期子宮血供及側(cè)支循環(huán)豐富，除子宮動脈可供血外，還包括髂內(nèi)動脈、靜脈叢、卵巢動脈分支、異常增生血管，單獨栓塞子宮動脈作用有限。雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)在阻斷髂內(nèi)動脈時對盆腔內(nèi)所有動脈都能達(dá)到阻斷血流效果，有助于提高止血效果[5-6]。兇險性胎盤前置患者剖宮產(chǎn)術(shù)具有出血量大、出血急的特點，術(shù)中難以短時間內(nèi)阻斷血流，本研究在剖宮產(chǎn)術(shù)前即完成介入阻斷，胎兒娩出后在球囊內(nèi)注入氯化鈉溶液阻斷血流，從而達(dá)到快速止血目的。本研究中觀察組術(shù)中失血量、輸血量少于對照組，子宮切除率低于對照組，手術(shù)時間短于對照組，提示DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)在止血方面具有明顯優(yōu)勢，有助于減少輸血量，降低子宮切除率。另外，兩組住院時間、術(shù)后穿刺部位感覺異常、穿刺部位出血、術(shù)后發(fā)熱等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)安全性基本一致。本研究在分析新生兒出生狀況時顯示，觀察組新生兒出生1、6、12 min Apgar評分均高于對照組，提示DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)有助于改善新生兒出生狀況。但這一結(jié)果與徐亞輝等[7]研究結(jié)果不一致，其原因可能在于本研究球囊充盈時機(jī)不同。最后需注意，DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)在抑制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血方面具有重大作用，但球囊放置過程中仍存在放射問題，而子宮動脈栓塞術(shù)則無此風(fēng)險，因此，在臨床實際應(yīng)用中應(yīng)注意減少放射劑量，避免對新生兒發(fā)育造成影響。

綜上，DSA引導(dǎo)下雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)應(yīng)用于行剖宮產(chǎn)的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，可有效減少術(shù)中出血量及輸血量，降低子宮切除率，改善新生兒情況，安全性高。