朱莉，郭玉琪

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003)

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)是一種罕見的女性生殖道惡性腫瘤，占婦科惡性腫瘤的0.3%～1.6%[1]。研究表明，在過去的幾十年里，PFTC的發(fā)病率逐漸增加[2]。PFTC的5年存活率為47.4%，如果在早期被診斷并治療，存活率高達(dá)92%，疾病進(jìn)展到晚期被診斷時(shí)，存活率低于30%[3]。PFTC無典型的臨床癥狀，容易漏診或在晚期才被診斷出來，且具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，這導(dǎo)致其具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后[4]。PFTC的臨床行為、手術(shù)反應(yīng)和化療敏感性與卵巢癌非常相似，因此，采用與卵巢癌相同的治療模式，但是PFTC有更高的腹膜后轉(zhuǎn)移率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，有必要對(duì)患者的臨床特征和預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析。本研究通過回顧性分析鄭州大學(xué)人民醫(yī)院收治的58例PFTC患者的臨床資料，探討其臨床特征和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年6月至2017年12月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院就診的58例PFTC患者的臨床資料，患者均為首次治療，由鄭州大學(xué)人民醫(yī)院病理科進(jìn)行免疫組化確診為PFTC。

1.2 研究方法通過匯總病例資料，對(duì)患者的診斷年齡、臨床表現(xiàn)、絕經(jīng)史、孕產(chǎn)史、結(jié)扎史、術(shù)前糖類抗原125(carbohydrate antigen，CA125)水平、有無腹水、影像學(xué)檢查、手術(shù)方式、術(shù)后病理類型、殘余病灶直徑、術(shù)后化療次數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，篩選預(yù)后因素。

1.3 隨訪患者術(shù)后2 a內(nèi)，每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪評(píng)估，術(shù)后3～5 a內(nèi)，每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，術(shù)后6 a及以后每年進(jìn)行1次隨訪。隨訪日期截至2020年12月1日?？偵嫫诙x為從首次診斷為PFTC至死亡或末次隨訪日的時(shí)間間隔。隨訪復(fù)發(fā)的指標(biāo)包括血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)及影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1發(fā)病年齡 年齡39～75歲，平均年齡(58.2±11.1)歲，絕經(jīng)后占72.4%。在Ⅰ/Ⅱ期患者中64.3%已絕經(jīng)，在Ⅲ/Ⅳ期患者中79.3%已絕經(jīng)。

2.1.2癥狀及體征 最常見的體征是盆腔包塊26例(44.8%)，腹痛、腹脹15例(25.9%)，陰道不規(guī)則出血12例(20.6%)，無特殊癥狀3例(5.17%)，典型的臨床表現(xiàn)即輸卵管癌的“三聯(lián)征”：腹痛、盆腔腫物、陰道排液者有3例(5.17%)。

2.1.3病理類型 58例患者中，漿液性乳頭狀腺癌51例(87.9%)，子宮內(nèi)膜樣腺癌3例(5.2%)，透明細(xì)胞癌2例(3.45%)，輸卵管癌肉瘤1例(1.7%)，輸卵管間皮瘤1例(1.7%)。

2.1.4FIGO分期 根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)進(jìn)行分期，58例患者中Ⅰ期7例(12.1%)，Ⅱ期7例(12.1%)，Ⅲ期41例(70.7 %)，Ⅳ期3例(5.2%)。

2.1.5治療方法 58例患者均接受了手術(shù)治療，55例患者接受全子宮加雙附件切除術(shù)(或盆腔、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)或加大網(wǎng)膜或加闌尾切除術(shù))，3例患者接受單純的附件切除術(shù)。52例患者接受紫杉醇聯(lián)合鉑類化療，其中42例患者接受了至少6個(gè)周期的化療。58例患者均未接受放射治療。

2.2 預(yù)后分析58例PFTC患者中，8例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，死亡20例，失訪7例。58例患者的1、2、5年總生存率分別為85.0%、67.5%和46.0%，中位總生存期為55個(gè)月。單因素生存分析提示，術(shù)后病理類型(P=0.034)、術(shù)前CA125水平(P=0.045)、殘余病灶直徑(P=0.018)及FIGO分期(P=0.005)是影響患者總生存時(shí)間的有關(guān)因素。見圖1-4及表1。多因素生存分析提示，術(shù)后病理類型(P=0.005)和FIGO分期(P=0.036)是影響患者總生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 各種臨床特征對(duì)預(yù)后影響的單因素分析(n，%)

圖1 58例患者術(shù)前CA125的生存預(yù)后曲線

圖2 58例患者腫瘤病理類型的生存預(yù)后曲線

圖3 58例患者殘余腫瘤直徑的生存預(yù)后曲線

圖4 58例患者FIGO分期的生存預(yù)后曲線

表2 Cox回歸模型多因素分析

3 討論

PFTC是一種罕見的女性生殖道惡性腫瘤，具有極強(qiáng)的侵襲性。PFTC的發(fā)病率隨年齡的不同而不同，Stasenko等[5]研究表明，PFTC患者的年齡40～65歲，平均年齡為55歲。本研究中，患者的年齡39～75歲，平均年齡58歲，與Stasenko等[5]基本一致。PFTC的病因目前尚不明確，流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)排卵次數(shù)增加可能導(dǎo)致發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)，慢性盆腔炎可能與PFTC有關(guān)[6-7]。PFTC患者的癥狀和體征不典型，腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)診斷缺乏敏感性和特異性，常被診斷為卵巢腫瘤或盆腔炎性疾病，因此，PFTC的術(shù)前診斷率較低[8]。不到15%的患者出現(xiàn)典型的腹痛、陰道流液、盆腔包塊“三聯(lián)征”，本研究中約44.8%的患者出現(xiàn)盆腔包塊，20.7%出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血。

PFTC無特異性腫瘤標(biāo)志物。CA125常被用來作為上皮性卵巢癌、輸卵管癌等惡性腫瘤的標(biāo)志物。CA125可用于評(píng)估化療反應(yīng)，檢測(cè)復(fù)發(fā)。超過80%的PFTC患者術(shù)前CA125水平升高，CA125升高見于卵巢癌、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等多種疾病中[9]，排除這些疾病后，需要警惕有PFTC發(fā)生的可能。本研究中，77.6%的患者出現(xiàn)CA125水平的升高。有報(bào)道稱，CA125早期診斷PFTC的敏感性為64.3%，而CA125聯(lián)合人附睪蛋白4的敏感性可達(dá)71.4%[10]。Akkaya等[11]發(fā)現(xiàn)CA125是患者無病生存率和總生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，CA125升高組患者的總生存率為33%，CA125正常組患者的總生存率為71%，均證明了CA125是患者總生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

手術(shù)是PFTC患者的首要治療方法，2020 NCCN卵巢癌臨床實(shí)踐指南建議，對(duì)早期PFTC患者應(yīng)行全面分期手術(shù)，晚期患者行最大程度的腫瘤減滅術(shù)[12]。本研究中，51.7%的患者殘余腫瘤直徑<1 cm，48.9%的患者殘余腫瘤直徑>1 cm，單因素生存分析證實(shí)術(shù)后殘余腫瘤直徑大小是影響預(yù)后生存時(shí)間的因素。Akkaya和Horng等[11,13]研究表明，術(shù)后殘余腫瘤直徑大小是疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在對(duì)Ⅲ～Ⅳ期患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，殘留腫瘤直徑≤1 cm的患者5年存活率為55%，而殘留直徑較大的患者5年存活率為21%[14]。因此，盡可能切除所有原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，達(dá)到無肉眼腫瘤殘留。

既往研究證實(shí)，F(xiàn)IGO分期是疾病預(yù)后的重要因素，Alvarado-Cabrero等[15]回顧性分析了6家醫(yī)學(xué)中心127例輸卵管癌患者，結(jié)果顯示疾病分期與預(yù)后密切相關(guān)，Ⅰ期患者5年生存率為62%，Ⅱ期為16%，Ⅲ期為7%。本研究中，Ⅰ～Ⅱ期患者的5年生存率為90%，Ⅲ～Ⅳ期患者的5年生存率為39%，Ⅰ～Ⅱ期的5年生存率>Ⅲ～Ⅳ期的生存率，且單因素和多因素回歸分析均顯示FIGO分期是疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lavoue和Ma等[10,16]研究也證明了FIGO分期是影響輸卵管癌預(yù)后總生存時(shí)間的重要因素，因此，對(duì)疾病早期進(jìn)行診斷能明顯改善患者的預(yù)后。

輸卵管癌最常見的組織學(xué)類型是漿液性癌[5]。本研究中，將患者術(shù)后的病理類型大致分為漿液性癌和非漿液性癌，其中87.9%的患者屬于漿液性腺癌。單因素和多因素分析都證實(shí)漿液性癌患者的總生存率高于非漿液性癌患者。Kietpeerakool等[17]對(duì)30例PFTC進(jìn)行研究，證實(shí)了FIGO分期及漿液性癌的病理類型是影響患者總生存期的重要獨(dú)立因素。

綜上所述，漿液性腫瘤、FIGO分期、術(shù)后殘余病灶直徑(>1 cm)、術(shù)前CA125水平(≥35 kU·L-1)是影響患者生存時(shí)間的因素。在決定預(yù)后的獨(dú)立因素中，F(xiàn)IGO分期(Ⅲ/Ⅳ期)和漿液性腫瘤的病理類型是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，早期診斷、手術(shù)治療對(duì)提高患者的生存質(zhì)量是非常重要的。