山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科中心

李 波，欒 立，劉俏男，劉增林，李士瑞，胡三元

胰腺內(nèi)副脾(intrapancreatic accessory spleen，IPAS)臨床比較罕見(jiàn)，近期我們?yōu)?例IPAS患者行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將我們的治療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)分享如下?；颊吣?，43歲，2021年1月13日因“查體發(fā)現(xiàn)胰腺占位15 d”入院，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、腹脹腹痛，患者自發(fā)病未進(jìn)行特殊處理。入院查體未見(jiàn)異常，實(shí)驗(yàn)室檢查包括腫瘤標(biāo)志物等均在正常范圍。輔助檢查：2021年1月7日行肝膽胰脾增強(qiáng)CT(圖1)，結(jié)果顯示：(1)胰尾部異常強(qiáng)化灶，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？實(shí)性假乳頭狀瘤?(2)肝內(nèi)小囊腫。臨床診斷：胰腺占位，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？完善術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡手術(shù)。探查見(jiàn)腫物位于胰體尾實(shí)質(zhì)內(nèi)，約5 cm×3 cm×3 cm大，呈實(shí)性，邊界尚清，包膜完整，未侵及脾臟及脾血管。遂行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，充分游離胰體尾，分離脾血管與胰腺組織，距腫物右緣約2 cm處置入Endo-GIA切斷胰腺，完整切除胰體尾及腫物，胰腺斷面嚴(yán)密止血，普理靈線加固縫合胰腺斷端。手術(shù)順利，術(shù)中出血約50 mL。大體病理：(胰腺腫物)胰腺組織一塊，體積5.5 cm×4.5 cm×2 cm，表面部分光滑，部分粗糙，切面查見(jiàn)一體積3.8 cm×3 cm×2 cm的腫物，表面光滑，切面灰紅色，質(zhì)韌；其余組織灰紅色，質(zhì)韌。術(shù)后病理診斷：(胰體尾部)符合副脾。胰腺組織，局部纖維組織增生，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞呈微結(jié)節(jié)性增生。見(jiàn)圖2。

圖1 CT示胰腺尾部腫塊 圖2 IPAS大體及染色標(biāo)本(HE×100)

討 論 副脾是由異位正常脾組織組成的先天性異常。胚胎發(fā)育第5周，來(lái)自間充質(zhì)細(xì)胞的胃背系膜分化形成脾臟，若胚胎脾芽未能完全融合，或單個(gè)細(xì)胞從脾分離后繼續(xù)發(fā)育，則形成異位脾臟即副脾[1]。大多數(shù)副脾通常位于或靠近脾門(mén)，其次位于胰腺尾部，還見(jiàn)于脾結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)。副脾的發(fā)生率為10%～30%，完全位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的副脾臨床少見(jiàn)[1]。

IPAS通常不易引起癥狀，且無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)，診斷主要依賴影像學(xué)。強(qiáng)化CT中典型的IPAS均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)程度與脾臟相同[2]。回顧手術(shù)切除的IPAS病例，最常見(jiàn)的術(shù)前診斷是無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[2]。功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可通過(guò)檢查血中激素水平及相關(guān)臨床癥狀而診斷；無(wú)功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤含有生長(zhǎng)抑素受體，因此可利用奧曲肽核素掃描進(jìn)行鑒別，其敏感性可達(dá)70%～95%，但也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，這可能與脾組織內(nèi)淋巴細(xì)胞表面含有生長(zhǎng)抑素受體有關(guān)，其與奧曲肽有較強(qiáng)的親和力，因此容易將IPAS誤診為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[3]。當(dāng)生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性時(shí)，在可疑的情況下，熱損傷紅細(xì)胞閃爍掃描是非常有用的輔助成像方法，可用于鑒別胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及副脾[4]。其他需要鑒別的胰腺腫瘤包括：(1)胰腺異位嗜鉻細(xì)胞瘤，表現(xiàn)為信號(hào)均勻、邊緣光整的類(lèi)圓形腫塊影，直徑2～4 cm，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)無(wú)侵犯，與IPAS難以鑒別；但臨床表現(xiàn)為波動(dòng)性高血壓及高代謝癥候群，部分病例觸及腫塊部位時(shí)可誘發(fā)血壓驟然升高。臨床上可通過(guò)測(cè)定血中兒茶酚胺及其在尿內(nèi)的代謝產(chǎn)物是否升高來(lái)與IPAS相鑒別。(2)實(shí)性假乳頭狀瘤，一般好發(fā)于年輕女性，多為囊實(shí)性，體積通常較大，呈膨脹性生長(zhǎng)，包膜完整，與胰腺境界清楚，易鑒別。(3)富血供轉(zhuǎn)移瘤，常見(jiàn)于胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌，與胰腺其他富血管腫物如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似，均可表現(xiàn)為明顯均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)，富血供轉(zhuǎn)移瘤一般都有原發(fā)腫瘤的病史[5]。

超聲引導(dǎo)下胰腺腫物細(xì)針穿刺是重要的診斷方法，脾竇的內(nèi)皮細(xì)胞在穿刺組織切片中CD8呈陽(yáng)性，這種表達(dá)是特異性的，可用于診斷副脾[6]。但超聲引導(dǎo)下胰腺腫物細(xì)針穿刺本身為創(chuàng)傷性操作，穿刺成功率與操作者的技術(shù)有直接關(guān)系；其潛在的出血、感染、胰瘺、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等操作風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于臨床醫(yī)生也是一種挑戰(zhàn)[7]。

總之，完全位于胰腺內(nèi)的副脾比較罕見(jiàn)，其診斷依賴于影像學(xué)，且不容易鑒別，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺具有很高的診斷價(jià)值，但因其并發(fā)癥有一定局限性。治療可選擇腹腔鏡下胰體尾(包括副脾在內(nèi))切除術(shù)，術(shù)中IPAS邊界清楚，包膜完整，與脾動(dòng)靜脈容易分離，相較神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤而言，更容易保留脾臟，創(chuàng)傷更小，康復(fù)更快。